BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN TRY OUT …… UJIAN SEKOLAH SD / MI

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………………, tanggal …………….., bulan …………….. tahun dua ribu dua tiga ;
a. Telah diselenggarakan Try Out ….Ujian Sekolah SD / MI dari pukul …… sampai pukul ……
Pada sekolah : ………………………………………
Ruang : ………………………………………
Jumlah peserta seharusnya : ………….. orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ………….. orang
Jumlah peserta yang hadir : ………….. orang
b. Telah dibuka sampul Try Out …. Ujian Sekolah SD/MI untuk mata pelajaran …………………, dengan
nomor kode ………***) di Ruang Try Out Ujian Sekolah SD/MI dengan disaksikan oleh peserta, yang
berisi lembar soal sebanyak ….. eksemplar, lembar jawaban sebanyak ….. eksemplar, lembar blanko
Berita Acara sebanyak ….. eksemplar, blanko Daftar Hadir sebanyak ….. eksemplar dan Blanko Penilaian.
Sebelum dibuka, sampul Try Out Ujian Sekolah SD / MI tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Try Out …… Ujian Sekolah SD / MI ………….****)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara

Pengawas I
1. Tanda Tangan :
2. Nama :
3. NIP :
Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
**) : Diisi dengan mata peljaran pada waktu itu
***) : Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum pada sampul soal
****) : Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima.
2) Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidak hadiran).
3) Pelanggaraan tata tertib oleh peserta Try Out dan lain-lain.