SURAT PERNYATAAN

CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
TENTANG
KEBENARAN DATA DAN DOKUMEN PPDB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………………………
b. NISN : …………………………………………………………………
c. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
d. Asal Sekolah : …………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
f. Nomor HP/WA : …………………………………………………………………
g. Nomor HP/WA lain
yang bisa dihubungi : …………………………………………………………………
h. Mendaftar di SMA/SMK : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Semua data/informasi dan dokumen yang saya sertakan sebagai syarat dalam Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) adalah valid dan benar.
2. Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
siap dinyatakan gugur dari pelaksanaan PPDB dan bersedia diproses secara hukum dan
dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari siapapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: ………………., … Juni 2021

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

Materai Rp
10.000

………………………… ……..………………………

PENTING DIPERHATIKAN :
Pendaftaran calon peserta didik baru wajib dilakukan dari rumah masing-masing sesuai
dengan alamat yang terdapat pada Kartu Keluarga (KK).