PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jagir Wonokromo No. 354-356 Sutabaya 60272
Telp. (031) 8418904, 8499515 Fax (031) 8418904
Surabay a,Z4 Desember 2014

Nomor
Sifat
Lampira n
Hal

:
: Segera
:: Pengajuan
421.3/

108

Kepada

Yth.

qs/436.6.412014

proposal hibah BOPDA

Tahun Anggaran 2015

Kepala SDS, MlN, MlS,

ULA, SI\,1PS, MTSN,
MTSS dan WUSTHo
di
SURABAYA

Sehubungan dengan telah diundangkannya Peraturan Walikota

Nomor 69 Tahun 2014 tentang Petuniuk Teknis Pemberian Hibah Biaya
Pendidikan Daerah, maka saudara dimohon untuk segera mengaiukan
dokumen proposal pengajuan hibah BOPDA tahun anggaran 2015 dan
segera mengirimkan ke Bidang Pendidikan Dasar (untuk SDS dan SMPS)

serta Kantor Kementerian Agama (untuk lvllN, MlS, ULA, MTSN, MTSS
dan WUSTHO) dengan batas terakhir pengumpulan proposal adalah
pada tanggal 9 Januati 2014.

Adapun kelengkapan
antara lain

1.

kelengkapan yang harus dilengkapi

Laporan Pertanggungjawaban dana hibah BOPDA semester ldan ll

rh.2014,
2.

Surat permohonan bantuan dana hibah biaya pendidikan daerah

kepada Walikota Surabaya melalui Kepala Dinas Pendidikan;

3.

fotocopy izin penyelenggaran pendidikan yang masih berlaku,

4. profil sekolah;

rekapitulasi rencana penggunaan anggaran sekolah yang didanaidari

dana hibah; (format terlampir)

6.

rekapitulasi daftar nama siswa lengkap antara lain nomor induk

kependudukan, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, kelas,
nama orang tua, pekerjaan orang tua; (format terlampir)

7. Surat

Pernyataan Keabsahan Data Siswa yang dibuat oleh Kepala

Satuan Pendidikan dan diketahui oleh Komite Sekolah (khusus untuk

sekolah yang berada di bawah naungan Kantor Kementerian Agama

juga harus diketahui Kepala Kantor Kementerian Agama); (formaf

terlamp jr)

8.

Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik lnternal yang ditandatangani

oleh Kepala Satuan Pendidikan; (format terlampir)

pakta integritas dari Kepala Satuan Pendidikan yang menyatakan

bahwa hibah biaya daerah yang diterima akan digunakan sesuai
dengan rekapitulasi rencana penggunaan anggaran sekolah yang
didanai dari dana hibah dan NPHD; (format terlampir)

10.Surat Pernyataan kesediaan membebaskan biaya pendidikan bagi

siswa yang berasal dari keluarga miskin; (format terlampio
1

1.

Surat Pernyataan Tangguog Jawab Mutlak; (format terlampir)

l2.fotocopy buku rekening penerima hibah;

l3.fotocopy Kartu Tanda Penduduk kepala satuan pendidikan dan

bendahara sekolah:

Demikian atas perhatian dan tindak lanjutnya kami sampaikan

terima kasih.

DINAS

bina Tk. I
90809 19950'1 1 002

Tembusan Kepada

1.
2.
3.

Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya

Kepala UPTD BPS Wilayah Surabaya
Pengawas Pembina