YAYASAN FORUM UKHUWAH PENGEMBANGAN TPQ

TPQ AL HUDA KOLURSARI

Kd.15.9/3/PP.00.7/9132/2015 NSPQ 411235140730
KEMENKUMHAM RI No. AHU.0006.257.AH.01.04 Tahun 2015
Jln. Kolursari No. 34 RT. 04 RW. 02 Kolursari Kec. Bangil 67153

Kepada Yth NO: KT/10/B-2/V/2019

Pimpinan Bank Jatim Capem Bangil
Jl. Patimura NO. 442 Bangil Pasuruan

Perihal: PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING

Yang bertanda tangan dibawh ini:

1. Nama : Agus Abadi, S.Pd., M.M.

Alamat : Gg. Satria RT/RW 03/02,Kolursari Kec. Bangil
No. KTP : 3514142408680004
No. Telephone : 082330223747
Jabatan : Kepala TPQ

2. Nama : FIKRI MASRURI, S.Pd.I.

Alamat : Watulunyu Desa Oro-oro Ombo Kulon Kec. Rembang
No. KTP : 3514153101770001
No. Telephone : 085104775670
Jabatan : Bendahara
Bersama ini mengajukan permohonan untuk pembukaan rekening di PT. Bank Jatim
Capem Bangil dengan data:
Atas Nama : TPQ Al-Huda
Tujuan Pembukaan Rekening : Untuk menerima bantuan Rehab Gedung TPQ
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas bantuan dan
kerjasamanya kami sampaikan terimah kasih.

Pasuruan, 06 Mei 2019

Kepala TPQ Bendahara

AGUS ABADI, S.Pd., MM FIKRI MASRURI, S.Pd.I

Mengetahui,
Ketua FUP TPQ Kab. Pasuruan

ABDULLOH MAHFUD, SPd.I

 YAYASAN FORUM UKHUWAH PENGEMBANGAN TPQ
TPQ AL HUDA KOLURSARI
Kd.15.9/3/PP.00.7/9132/2015 NSPQ 411235140730
KEMENKUMHAM RI No. AHU.0006.257.AH.01.04 Tahun 2015
Jln. Kolursari No. 34 RT. 04 RW. 02 Kolursari Kec. Bangil 67153

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Agus Abadi, S.Pd., MM

Alamat : Gg. Satria RT/RW 03/02, Kel. Kolursari Kec. Bangil
No. KTP : 3514142408680004
No. Telephone : 082330223747
Jabatan : Kepala TPQ

2. Nama : FIKRI MASRURI, S.Pd.I.

Alamat : Watulunyu Desa Oro-oro Ombo Kulon Kec. Rembang
No. KTP : 3514153101770001
No. Telephone : 085104775670
Jabatan : Bendahara

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa TPQ Al-Huda akan
membuka rekening di PT Bank JATIM Capem Bangil, yang dipergunakan untuk
menerima bantuan atau Hibah.
Dokumen yang kami serahkan sebagai persyaratan pembukaan rekening merupakan
yang sebenar-benarnya sesuai dengan aslinya dan merupakan dokumen terbaru yang
sah. Kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan hukum (akibat dari pasal 263 Pemalsuan Surat dan Dokumen Pasal 242
Keterangan Palsu Kitab Undang-undang Hukum Pidana) dan tidak akan menuntut dan
membebaskan PT. Bank Jatim, Tbk dari segala tuntutan / permasalahan hukum dalam
bentuk apapun dari pihak manapun juga akibat pembukaan rekening ini.

Pasuruan, 06 Mei 2019

Kepala TPQ Bendahara

AGUS ABADI, S.Pd., MM FIKRI MASRURI, S.Pd.I

Mengetahui,
Ketua FUP TPQ Kab. Pasuruan

ABDULLOH MAHFUD, SPd.I