LEMBAGA PENDIDIKAN

PAUD-TK AL HIDAYAH
KEL. AEK PAING KEC. RANTAU UTARA
RANTAUPRAPAT KAB. LABUHANBATU
Sekretariat : Jl. Karya Bakti HP. 0813 7555 9544
Email : alhidayah.aekpaing@gmail.com
Facebook : https://www.facebook.com/alhidayah.aekpaing.3

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK PAUD-TK AL HIDAYAH
TAHUN AJARAN 2018 /2019

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Anak Ke- : …………………………………………………………
7. Jumlah Saudara : …………………………………………………………
8. Status dalam keluarga : …………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama : …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………
c. Agama : …………………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………………
e. Pendidikan : …………………………………………………………
f. Nomor HP : …………………………………………………………

2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)

a. Nama : …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………
c. Agama : …………………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………………
e. Pendidikan : …………………………………………………………
g. Nomor HP : …………………………………………………………

Aek Paing, ............……………2018

Orang Tua

*) coret yang tidak perlu (……............………………)

 LEMBAGA PENDIDIKAN
TPQ AL HIDAYAH
KEL. AEK PAING KEC. RANTAU UTARA
RANTAUPRAPAT KAB. LABUHANBATU
Sekretariat : Jl. Karya Bakti HP. 0813 7555 9544
Email : alhidayah.aekpaing@gmail.com
Facebook : https://www.facebook.com/alhidayah.aekpaing.3

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK TPQ AL HIDAYAH
TAHUN AJARAN 2018 /2019

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Anak Ke- : …………………………………………………………
7. Jumlah Saudara : …………………………………………………………
8. Status dalam keluarga : …………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a) Nama : …………………………………………………………
b) Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
c) Agama : …………………………………………………………
d) Pekerjaan : …………………………………………………………
e) Pendidikan : …………………………………………………………
f) Nomor HP : …………………………………………………………

2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)

a) Nama : …………………………………………………………
b) Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
c) Agama : …………………………………………………………
d) Pekerjaan : …………………………………………………………
e) Pendidikan : …………………………………………………………
f) Nomor HP : …………………………………………………………

Aek Paing, ............……………2018

Orang Tua

*) coret yang tidak perlu (……............………………)

 LEMBAGA PENDIDIKAN
PKBM AL HIDAYAH
KEL. AEK PAING KEC. RANTAU UTARA
RANTAUPRAPAT KAB. LABUHANBATU
Sekretariat : Jl. Karya Bakti HP. 0813 7555 9544
Email : pkbm.aekpaingatas@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN KEJAR PAKET

PKBM AL HIDAYAH

NAMA WARGA BELAJAR :.......................................................................

TEMPAT TGL. LAHIR :.......................................................................

AGAMA :.......................................................................

JENIS KELAMIN :.......................................................................

NAMA ORANGTUA :.......................................................................

ALAMAT :.......................................................................

:.........................................................................

TELP./HP :.........................................................................

IJAZAH TERAKHIR NO. :.........................................................................

MASUK TAHUN :...........................................................................

JENIS KEGIATAN : Paket A/ Paket B/ Peket C

PERSYARATAN PENDAFTARAN PEKET A, B DAN PAKET C.

1. Mengisi Formulir Pendaftaran yg sudah tersedia

2. Ijazah Asli
3. Foto Kopi Legalesir Ijazah 2 Rangkap
4. Foto Kopi KK/KTP
5. Pas Photo 3x4 Warna Merah 5 Lembar
6. Pas Photo 3x4 Hitam Putih 10 Lembar
7. Map warna (SD=Merah; SMP= biru; SMA=Kuning)

Catatan: Pas Photo Pakai Pakaian Kameja Putih Polos

Ijazah Resmi Langsung dari Menteri Pendidikan yang bisa digunakan untuk:
Mencari Kerja, Melanjutkan Pendidikan Ke Perguruan Tinggi Negeri dan Swasta, Mencalonkan
diri sebagai Kepala Desa, Mencalonkan diri Anggota DPR,
Melamar Pegawai Negeri Spil (PNS), syarat meningkatkan Karir dan lain sebagainya

Aek Paing, …………………………

Pemohon/Pendaftar

Nama Jelas