TAHFIZH QURAN BAITUL ILMI

Jl Ladang, Gang Qaunq No 16 RT 16 ladang Kecamatan Tarakan Tengah

Kota Tarakan Kalimantan Utara No Hp.0813

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM TARTIL-TAHSIN-TAHFIZH- AL QURAN
No:
I. DATA PESERTA
1. Nama Lengkap : ....................................................................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
3. Anak yang ke : . dari . bersaudara
4. Alamat : Jl. Rt . Rw ... No. ..
Kel. . Kec. ..
Kab./Kodya. .. Telp. . HP.
5. Pendidikan Formal
a. Tingkat Dasar : Lulus tahun
b. Tingkat Menengah : Lulus tahun
c. Tingkat Atas : Lulus tahun
d. Perguruan Tinggi : Lulus tahun
6. Pekerjaan : ....................................................................................................................
7. Status Pernikahan : ....................................................................................................................
8. Jenis Kelamin :

II. DATA KELUARGA

1. Nama Ayah : ....................................................................................................................
2. Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................
3. Pekerjaan : ....................................................................................................................
4. Alamat : Jl. Rt . Rw ... No. ..
Kel. . Kec. ..
Kab./Kodya. .. Telp. . HP.

III. REFERENSI
1. Dari mana Anda mengetahui Rumah Tahfidz Baitul Ilmi ?
............................................................................................
.......................................................................................................................................................................
2. Apa alasan Anda bergabung dengan Rumah Tahfidz Baitul Ilmi ?
...............................................................................
.......................................................................................................................................................................
3. Kemampuan Membaca Al Qur'an anda saat ini :
a. Belum bisa b. Terbata-bata c. Lancar tapi belum bertajwid d. Lancar dan bertajwid

IV. PILIHAN PROGRAM, HARI DAN WAKTU BELAJAR

1. Program : a. BBQ b. Tahsin Tilawah
c. Tahfizh Al Qur'an
2. Waktu Belajar
1. Hari Senin & Rabu Pukul : a. 16.30 18.00 b. 18.30 20.30
2. Hari Selasa & Kamis Pukul : a. 16.30 18.00 b. 18.30 20.30
3. Hari Selasa & Jum'at Pukul : a. 16.30 18.00 b. 18.30 20.30
4. Hari Sabtu Pukul : a. 16.30 18.00 b. 18.30 20.30
5. Hari Ahad Pukul : 06.3008.00
Tarakan, .
Calon Peserta

(..)

NB: Silahkan di berikan tanda tebal (bold) program dan waktu yang dipilih.