UMMI FOUNDATION

___________________________________________________________________________
Kantor : Gayungsari Barat X / 6 Surabaya, Telp:031-8287786, Fax:8287849
==================================================================
FORMULIR PENGAJUAN MENGGUNAKAN METODE UMMI
TAHUN 2011

No Induk : …………………………………………………………………
Nama Lembaga /TPQ : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Telp. / Fax. : …………………………………………………………………
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Kabupaten / Kodya : …………………………………………………………………
Propinsi : …………………………………………………………………
Mulai Pakai Ummi Bln/Th: …………………………………………………………………
Nama Kepala TPQ / TKQ : ………………………………Telp./HP.............………………
Jumlah Guru : ………………………Ustadz/ ustadzah
*) Bersertifikat : ………………………Ustadz/ ustadzah
*) Blm Bersertifikat : ………………………Ustadz/ ustadzah
Jumlah Murid / santri : ....................................................................................................
Jilid 1 : ..........Siswa/Santri
Jilid 2 : ..........Siswa/Santri
Jilid 3 : ..........Siswa/Santri
Jilid 4 : ..........Siswa/Santri
Jilid 5 : ..........Siswa/Santri
Jilid 6 : ..........Siswa/Santri
Al Qur’an : ..........Siswa/Santri
Ghorib : ......... Siswa/Santri
Tajwid : ..........Siswa/Santri
Tahfidz : ..........Siswa/Santri
Ummi Dewasa:..........Siswa/Santri

Mengetahui :
.......................,..………………....
Kepala Sekolah Koordinator Al Qur’an

( …………………………….. ) ( ......................................... )
 UMMI FOUNDATION
___________________________________________________________________________
Kantor : Gayungsari Barat X / 6 Surabaya, Telp:031-8287786, Fax:8287849
==================================================================
FORMULIR PENGAJUAN MENGGUNAKAN METODE UMMI
TAHUN 2011

No Induk : …………………………………………………………………
Nama Lembaga /Sekolah : …………………………………………………………………
Alamat lembaga/ Sekolah : …………………………………………………………………
Telp. / Fax. : …………………………………………………………………
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Kabupaten / Kodya : …………………………………………………………………
Propinsi : …………………………………………………………………
Mulai Pakai UMMI : …………………………………………………………………
Nama Kepala Sekolah :.....................................................................................................
Nama Koord.Al Qur’an : ……………………………Telp/HP......………………………
Jumlah Guru : ……………………Guru/ ustadz
*) Bersertifikat : ……………………Guru/ ustadz
*) Blm Bersertifikat : ……………………Guru/ ustadz

Jumlah Siswa / Siswi : ....................................................................................................

Kelas 1.A - 1 (....) : ..................................Siswa/ siswi
Kelas 2.A - 2 (....) : ..................................Siswa/ siswi
Kelas 3.A - 3 (....) : ..................................Siswa/ siswi
Kelas 4.A - 4 (....) : ..................................Siswa/ siswi
Kelas 5.A - 5 (....) : ..................................Siswa/ siswi
Kelas 6.A - 6 (....) : ..................................Siswa/ siswi

Jumlah Kelompok Mengaji : ........Kelompok

Jilid 1 : ............Siswa = ..........Kelompok
Jilid 2 : ............Siswa =..........Kelompok
Jilid 3 : ............Siswa =..........Kelompok
Jilid 4 : ............Siswa =..........Kelompok
Jilid 5 : ............Siswa =..........Kelompok
Jilid 6 : ............Siswa =..........Kelompok
Al Qur’an : ............Siswa =..........Kelompok
Ghorib : ............Siswa =..........Kelompok
Tajwid : ............Siswa =..........Kelompok
Tahfidz : ............Siswa =..........Kelompok
Ummi Dewasa : ............Siswa =..........Kelompok

Mengetahui :
......................, ……………………...
Kepala Sekolah Koordinator Al Qur’an

( ......................................... ) ( …………………………….. )