-29-

B. FORMAT PELAKSANAAN

I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA

RENCANA KERJA KEGIATAN DESA
TAHUN : …………….
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Sasaran Waktu Pelaksanaan

Bidang/ Jenis Kegiatan
Pere Pelaksana
No Lokasi Volume Satuan Biaya laki- A-
Jumlah mpua Durasi Mulai Selesai Kegiatan
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan laki RTM
n

a.
Penyelenggaraan b.
1 Pemerintahan c.
Desa d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
Pembangunan
2 c.
Desa
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
Pembinaan
3 c.
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
Pemberdayaan
4 c.
Masyarakat
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

…………………………..,Tanggal………,………,………
Menyetujui Pelaksana Kegiatan…………………………………………
Kepala Desa Ketua

(..........................) (..........................)
 -30-

II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

MEDIA SOSIALISASI

TIDAK Sistem Papan

No Materi yang disampaikan ADA Media
ADA Musyawa Infor- Infor-
Lokal
rah masi masi
Desa
Desa Desa

Rencana Kerja Pembangunan (RKP)

1
Desa

2 Anggaran Pendapatan dan Belanja

(APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4 …………
5 ………..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
 -31-

III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

PELAKSANAAN KEGIATAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA NARASUMBER
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan

2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa

Pendayagunaan sumber daya alam
3
lokal dan bahan materi lokal
Penyusunan dokumen
4
pertanggungjawaban keuangan
Penyusunan laporan pelaksanaan
5
kegiatan
6 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
 -32-

IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

TIDAK
No Uraian Dokumen ADA KETERANGAN
ADA
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
5
pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana
7 kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
8
tanah)

9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli

Dokumen penyelesaian ganti rugi

10
(bangunan, tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut
11
ganti rugi (bangunan, tanaman)
Laporan analisis dampak sosial dan
12
lingkungan
13 …………………….

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -33-

V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun : ………………

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

WAKTU
PELAKSANAAN
No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN
KEGIATAN
(Hari)

a b c d e

Mengetahui,
Kepala Desa

( ……………………………………………… )
 -33-

EBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun : …………………

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Orang
Tenaga
Mandor Tukang Pekerja Jumlah
Khusus
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
(Orang)
f g h i j = f+g+h+i

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( …………………………………………………… )
 -34-

VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kot:
Provinsi :
Tanda tangan /
Data Pribadi
No. Umur cap jempol
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM
jari Kiri

1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
14
15 15 16
15
16
16
17 17 18
18
19 19 20
20
21 21 22
22
22
23 23 24
24
24
21 21 22
22
22
21 21 22
22
22
25 25 26
26

Jumlah

Keterangan Desa …………………, tanggal …., …., ….

L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
P : Perempuan Kepala Desa Ketua
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -35-

VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Desa :
Kecamatan : Jenis Kegiatan :
Kabupaten/Kota : Patok/Lokasi kegiat:
Provinsi : Masa kerja tangggal: s/d
KatagoriAsal Hari-Orang-Kerja (HOK)
No. Nama A-RTM L P Dl Lr Menurut Tanggal
Pk Tk Md
Ds Ds
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah
Keterangan :
L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa
Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Menyetujui
Kepala Desa

( …………………………………… )
 -35-

DA TERIMA INSENTIF PEKERJA

jaan Sistem Harian)

Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………………..

Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...…………..
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..
Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif Tanda tangan/
Menurut Tanggal Total A-RTM cap jempol
Pk Tk Md A-RTM
(Rp) (Rp) Tangan kiri
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

Jumlah:

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………… )
 -36-

VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ………………………………………..

Desa : Jenis Kegiatan : 1 HOK Pekerja :

Kecamatan : Pekerjaan : 1 HOK Tukang :
Kabupaten/Kota : Masa kerja tgl : s/d 1 HOK Ket.Klpk :
Patok/Lokasi keg: Volume dihasil : Upah borong/sat:

Kategori Asal Besar Insentif

A- Pek Tu yang diterima Tanda tangan/Cap jempol kiri
No: Nama L P erj ka Ket dlmluar
RTM masing-masing (tidak boleh diwakilkan)
a ng Klp ds ds (Rp)
a b c d e f g h i j k l
1 2
1 (Ketua)

3 4
3

5 6
5

7 8
7

9 10
9

10

11 12
11

12

Jumlah =
-
Keterangan: Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
Uraian
L : Laki-laki Pekerja Tukang Ketua Kelompok
P : Perempuan
HOK dihasilkan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Menyetujui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -37-

IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :

Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

JUMLAH VOLUME
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME Dari
No. Nama Barang/ bahan SAT Dari luar CARA PENGADAAN
MINIMAL KEBUTUHAN dalam
yang dibutuhkan Desa
Desa
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4

II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4

III JENIS KEGIATAN-III

1
2
3
4

IV ……………………………
1
2
3
4

Keterangan :
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

(……………………………... ) ( ………………………………….)
 -38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun : ……………………

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi Realisasi S/d
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini % bulan ini %
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(……………………………... ) ( ………………………………….)
 -39-

XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Nama Target Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Bahan/ Kesang Realisa-si Realisa- Realisasi S/d
Realisa-si Swadaya bulan lalu bulan ini
Barang gupan SAT bulan si s/d % bulan ini %
bulan ini
Swadaya lalu bln ini Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya =

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
 -40-

XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumla
Realisasi Target
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Kesang gupan Realisasi Realisasi
s/d bulan
Swadaya bulan lalu bulan ini % Swadaya
ini
HOK HOK HOK
HOK Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa……………………
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Keg

(…………………………………..……... ) ( …………………
 -40-

AR
GA SUKARELA
…………………

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

Realisasi Realisasi Realisasi
bulan lalu bulan ini s/d bulan ini %
Rp. Rp. Rp.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

( ……………………………….………………….)
 -43-

XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Kualitas
Jumlah/ Ukuran/ Dimensi
Sketsa Gambar Pekerjaan
Jenis Pekerjaan Volume Catatan Pemeriksaan
dan Ukuran Sesuai
Yg dicapai Tidak Sesuai Tidak
Rencana

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Volume Kualitas
Jenis Bahan dan Alat Catatan Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Desa……………., Tanggal,………..,……….,……….
Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa

( ___________________ ) ( ___________________ )
 -49-

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA TAHAP I

Bulan : …………………………………….Tahun : …………………

DESA : KOTA :
KECAMATAN : PROVINSI :
Rencana Waktu
Realisasi Sasaran Progres Kegiatan
Bidang/ Jenis Kegiatan Sat Biaya Pelaksanaan
No Lokasi Volume
uan Rp. A- Juml Tgl Tgl Fisik Biaya
Jumlah Lk Pr
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan RTM Hari Mulai Selesai % Rp.
a b c d e f g h i j k l m n o p q
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
1 Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 1

a.
b.
2 Pemberdayan Masy c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2
JUMLAH TOTAL

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa TPK
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
 -50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

Tanggal Status: …, …, ………..

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal
No. Identitas Pengadu Permasalahan Kegiatan
Pengadu an

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
 -50-

AN PENGADUAN MASYARAKAT
nggal Status: …, …, ………..

Status
Tindak lanjut pengaduan
Proses Selesai

Desa………………… Tanggal……..,…….,…….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
 -51-KENDALA DAN HAMBATAN
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH,

LAPORAN MASALAH, KENDALA DA

Tanggal Status: …, …, ………
Desa : ……….………….…………………..
Kecamatan : ……….………….…………………..

Masalah,
No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan

I Masalah
1
2
3
….
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
….

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
 -51-

PORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: …, …, ………..
Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………………………….
Provinsi : …….…………………………...……………………………………………………………………..

Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam
Kendala dan Hambatan Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
 -52-

XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN

REALISASI BIAYA KEGIATAN

Tahun………….

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kegiatan :
Volume
Harga Jumlah APB Jumlah Jumlah
URAIAN Dari Dari Satuan Satuan Desa Sumber Lain Swadaya
Dari
Total APB Sumber (Rp) (Rp) (Rp.) (Rp)
Swadaya
Desa Lain
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g I=cxg j= d x g
1.1 ###
1.2 ###
1.3 ###
1.4
1…. ###
Sub Total 1) Rp - Rp - Rp -
2. ALAT ###
2.1 ###
2.2 ###
2.3 ###
2.4
2. … ###
Sub Total 2) Rp - Rp - Rp -
3. UPAH ###
3.1 ###
3.2 ###
3.3 ###
3. … ###
Sub Total 3 ) Rp - Rp - Rp -
Total Biaya Kegiatan Rp -
Biaya
Total Biaya Sumber Lain Rp -
Sumber Dana (Kegiat
Total Biaya Swadaya Rp -
an +
Rp -
Sumbe
r Lain
+Swad
aya) Desa……,tanggal…..,….,…….
Menyetujui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(………………………………..) (…………………………………)
 -53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA

REKAPITULASI REALISASI BIAYA

TAHUN : ……………………..
Desa : Kabupaten
Kecamatan : Provinsi

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan

No Lokasi Volume
Dana Desa
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)
(Rp)

a b c d e f g
Penyelenggaraa a.
1 n Pemerintahan b.
Desa c.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
Pembangunan
2 b.
Desa
c.
Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan a.
3 Kemasyarakata b.
n c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Menyetujui
Kepala Desa,

(..........................)
 -53-

KAPITULASI REALISASI BIAYA

TAHUN : ……………………..
:
:

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Pemerintah
ADD (Rp) Swadaya (Rp) Pihak Ketiga
Pusat/ Daerah

h i j k

Desa…..,tanggal….,….,……..
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(...............................................)
 -58-

XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

-58-

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan Disetujui

oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar…..Dari…..Lembar
 -63-
C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun : ………….
Desa : ……………………………………………...…………………………………………………………………………………………………….....
Kecamatan : ………………………………………...……...…….……………………………………………………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………..
Provinsi :……………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..

Keterangan
No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Ya Tidak
(penjelasan bila tidak)

1 Penetapan Pelaksana Kegiatan

Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
2 Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3 Sosialisasi Kegiatan Desa
Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan
dan pelaksana kegiatan

4 Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa

Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan

Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan

mudah dipahami
5 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian
besar masyarakat
6 Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
7 Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang
diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang
disepakati
8 Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa
Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9 Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai
rencana
10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris

Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa

11 Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi

Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui

musyawarah masyarakat
12 Pembahasan pengaduan masyarakat
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
13 Laporan masalah, kendala dan hambatan
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah
ditindaklanjuti dan diselesaikan
14 Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan
bersama masyarakat
15 Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50%
dan 100% dari sudut pengambilan yang sama

Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung

16 Gambar purna laksana
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
……………, Tanggal……….,……….,……..
Menyetujui Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,

(………………………………….) (………………………………….)
 -64-

II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :………………………..
Desa : …………………………………………………. Kabupaten/ Kota
Kecamatan : …………...……………………………………. Provinsi
:

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Dilaksanakan/Ada dokumen

Data rencana program dan kegiatan

1
pembangunan yang akan masuk ke Desa
2 Pendataan potensi dan masalah di Desa
3 Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
4 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
5 Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
6 Rancangan RPJM Desa
7 Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
8 Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
9 Dokumen pagu indikatif desa
10 Rancangan RKP Desa
11 Proposal Teknis dan kelengkapannya
12 Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
13 Daftar usulan RKP Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan
14
RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui
15
Musrenbang Desa
Menyetujui
Kepala Desa,

(………………………………….)

Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
Salinan sesuai dengan aslinya TJ
KEPALA BIRO HUKUM,

W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.
 -64-

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :………………………..
:
:

Tidak dilaksanakan/tidak ada Keterangan

dokumen (penjelasan bila tidak dilaksanakan)

Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……..
Tim pemantau Masyarakat

(………………………………….)
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
Salinan sesuai dengan aslinya TJAHJO KUMOLO
KEPALA BIRO HUKUM,

W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.
 II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN

Pasal Nama
No. Judul Formulir Ceklis
terkait Form

1 Rencana kerja kegiatan Desa Pasal 59 F.II.1 v 1

2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Pasal 60 F.II.2 v 2
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan
3 Pasal 62 F.II.3 v 3
kegiatan Desa
4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pasal 63 F.II.4 v 4
5 Pengadaan tenaga kerja Pasal 65
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja F.II.5.1 v 5
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja F.II.5.2 v 6
5.3 Pembayaran upah harian F.II.5.3 v 7
5.4 Pembayaran upah borongan F.II.5.4 v 8
6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa Pasal 66
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan F.II.6.1 v 9
7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 67
7.1 Daftar realisasi swadaya dana F.II.7.1 v 10
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan F.II.7.2 v 11
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela F.II.7.3 v 12
8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 68
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas
F.II.8.1 w 13
lahan/tanah
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta
ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak F.II.8.2 w 14
kegiatan pembangunan Desa.
9 Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Pasal 75 F.II.9.1 v 15
10 Berita Acara perubahan kegiatan Pasal 78 F.II.10 w 16
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) F.II.10.1 w 17
11 Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80 F.II.11 w 18
12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa Pasal 83 F.II.12 w 19
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan F.II.12.1 20
12.2 Pengaduan masyarakat F.II.12.2 21
12.3 Masalah, kendala dan hambatan F.II.12.3 22
12.4 Realisasi biaya F.II.12.4 v 23
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya F.II.12.5 v 24
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan F.II.12.6 w 25
12.7 Gambar purna laksana F.II.12.7 v 26
13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa pasal 85 F.II.13 w 27
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) F.II.13.1 w 28

III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA

1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa Pasal 88 F.III.1 v C1
2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan F.III.2 v C2

Jumlah Formulir 30