DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN YANG MASUK KE DESA

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : JawaTimur
Pemerintah/Pem.Prov./ Mendukung
Tahun Lokasi Kegiatan Total Pagu Dana
No Bidang Nama Program/Kegiatan Pem. Kab. SDGs Desa Volume Satuan
Pelaksanaan (RT/RW/Dusun) (Rp)
(Kementrian/OPD) Ke-
1.
Pemerintahan
1. 2.
Desa
3. dst
1.
Pembanguna
2. 2.
n Desa
3.dst
1.
Pembinaan
3. 2.
Kemasyarakata
3.dst
n
1.
Pemberdayaa
4. 2.
nMasyarakat
3.dst
1.
Penanggulang
5. 2.
an Bencana
3.dst

Desa…………..., ……………….2021

Disusun oleh :
Tim Penyusun RPJM Desa /RKP Desa)*

Page2
( ………………………………………)
 Mengetahui :
Kepala Desa

( ………………………………………)

DAFTAR GAGASAN DUSUN………………/

MUSYAWARAH KHUSUS/REMBUG STUNTING/MUSRENA KEREN)*

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : JawaTimur

Perkiraan Pemanfaat
No. Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan Satuan
Volume Laki-laki Perempuan A-RTM

Desa……………………, ………………………….2021
Mengetahui : Disusun oleh :
Kepala Desa Tim Penyusun RPJM Desa /RKP Desa)*
Page3
 REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : JawaTimur

Perkiraan Pemanfaat
No. Usulan Rencana Kegiatan Rencana Lokasi Kegiatan Satuan
Volume Laki-laki Perempuan A-RTM
I. Bidang Pemerintahan Desa
1.
2. dst
II. Bidang Pembangunan Desa
1.
2. dst
III. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
1.
2. dst
IV. Bidang Pemberdayaan
1.
2. dst

Bidang Penanggulangan Bencana

Page4
 1.
V.
2
3.

Desa……………………, ………………………….2021

Mengetahui : Disusun oleh :

Kepala Desa Tim Penyusun RPJM Desa / RKP Desa)*

( ………………………………………) ( ………………………………………)

FORMAT RANCANGAN RPJM DESA

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : JawaTimur
Prakiraan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Biaya dan Pola Pelaksanaan
Bidang/Jenis Kegiatan Target Capaian Tahun Ke 1-6
Mendukung SDGs Data Ekxixting Lokasi Volume (Tahun Ke-) Sumber Pembiayaan (Swakelola/Kerjasama
No.
Nama Desa Ke- Tahun ke-0 (RT/RW/Dusun) dan Jumlah Sumber Antar Desa/ Kerjasama
Bidang 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Program/Kegiatan Satuan (Rp) Pihak Ketiga)
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w
1. Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Jumlah per Bidang

2. Pembangunan
Desa

Jumlah per Bidang

3. Pembinaan
Kemasyarakatan

Jumlah per Bidang

Page5
4. Pemberdayaan
Masyarakat

5. Penanggulangan
Bencana

Jumlah per Bidang

Desa……………………, ………………………….2021

Mengetahui : Disusun oleh :

Kepala Desa Tim Penyusun RPJM Desa

( ………………………………………) ( ………………………………………)

Page6
 FORMAT BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN DALAM MUSRENBANG DESA
PEMBAHASAN RANCANGAN RPJM DESA/RKPDesa)*

BERITA ACARA
………………………………

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan ………………………………….di

Desa ..................Kecamatan ……………. Kabupaten …………… Provinsi Jawa Timur pada:

Hari dan Tanggal : .............., ...........................2021

Jam : ....................WIB.
Tempat : ....................

Telah diselenggarakan kegiatan ............................. yang telah dihadiri oleh wakil-wakil dari
kelompok, dusun dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait Desa sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir terlampir.
Materi yang dibahas serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam
membahas kegiatan ............................., adalah :
A. Materi / Topik
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah : ... dari...................
Notulen :................................ dari..........................
Narasumber : 1 ...........................dari .........................
2 .............................. dari............................
3 .............................. dari............................
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah ...........................menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
Kesepakatan Akhir dari Musyawarah..........................yaitu :
Page7
a. ......................................................................................................................................................................
b. ......................................................................................................................................................................
c. ......................................................................................................................................................................
Keputusan diambil secara : musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, tanggal ...........................2021.

Ketua BPD Kepala Desa

(_______________________
(__________________________)
)
Mengetahui,
Wakil Masyarakat

( _____________________ )
 RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA) TAHUN 2022
Desa : ............................
Kecamatan : ............................
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : JawaTimur
Lokasi Prakiran Biaya dan Pola Pelaksanaan
Bidang/Jenis Kegiatan Mendukung Data Existing Target Volume
Kegiatan Penerima Waktu Sumber Pembiayaan (swakelola/KAD/
SDGs Desa Tahun Capaian dan
(RT/RW/ Manfaat Pelaksanaan Jumlah Kerjasama Pihak
No Bidang Jenis Kegiatan Ke- Berjalan Tahun 2022 Satuan Sumber
Dusun) (Rp) Ketiga)
1.
Penyelenggaraan 2.
1 Pemerintahan
3.
Desa
Jumlah Per Bidang I
1.
Pelaksanaan
2.
2 Pembangunan
3. dst.
Desa
Jumlah Per Bidang II
1.
PembinaanKem
3 2.
asyarakatan
3. dst.
Jumlah Per Bidang III
1
2
Pemberdayaan
4 3 dst
Masyarakat

Iumlah Bidang IV

1.
5 Penanggulangan 2.
Bencana 3. dst.
Jumlah Per Bidang V
JUMLAH TOTAL

Page8
 Desa……………………, ………………………….2021
Mengetahui : Disusun oleh :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa

( ………………………………………) ( ………………………………………)

DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA

TAHUN 2022
Desa :......................................
Kecamatan :......................................
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi :JawaTimur

Jumlah Dana Indikatif (Rp)

Dana bagian Bantuan Keuangan Sumber Keuangan
No Bidang Nama Program/Kegiatan Dana Alokasi Dana dari hasil Pajak
PADes APBD APBD lainnya yang sah
Desa(AP Desa dan Retribusi Provinsi Kabupaten dan tidak
BN)
mengikat
Penyelenggaraan
1.
Pemerintahan Desa
2. PelaksanaanPembangunan Desa

3. PembinaanKemasyarakatan

4. PemberdayaanMasyarakat

Jumlah

Desa………….., …………..………….2021

Mengetahui : Disusun oleh

Mengetahui : Mengetah Tim Penyusun RKP Desa
Kepala Desa
Kepala Desa
Page9
 DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM/ KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
UNTUK SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA
Desa :......................................
Kecamatan :......................................
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : JawaTimur
Bidang/JenisKegiatan Penerima Manfaat Prakiran Biaya dan Sumber
Lokasi
MendukungS Data Existing Perkiraan Pembiayaan
Kegiatan
No Urutan DGs Desa Ke- TahunBerjalan Volume dan
Bidang Nama Program/Kegiatan (RT/RW/ Laki-laki Perempuan RTM
Prioritas Satuan Jumlah (Rp) Sumber
Dusun)

Penyelenggaraan 1
1 Pemerintahan Desa 2
JumlahPer-BidangI

Pembangunan 1
2 Desa 2
JumlahPer-BidangII
Pembinaan 1
3 Kemasyarakatan 2
Jumlah Per-Bidang III
Pemberdayaan 1
4
Masyarakat 2
Jumlah Per-Bidang IV
JUMLAH TOTAL

Desa....................., ………..… ….2021

Mengetahui : Disusun oleh
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa
Page10
 DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILAH BERDASARKAN
TUJUAN SDGs DESA
Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : JawaTimur

Perkiraan Penerima
SDGs Lokasi
No. Volume Manfaat
Ke- Usulan Kegiatan Pengusul Kegiatan
dan
(RT/RW) L P RTM
Satuan
1
2
1
3
4
dst
1
2
2
3
4
dst
1
2
3
3
4
dst
1
2
ke-n
3
4
dst
1
2
18
3
4
dst

Desa…………….,……………………..2021

Disusun oleh
Mengetahui, Tim Penyusun RPJM Desa/ RKP Desa)*
Kepala Desa …………..

( ………………………………………) ( ………………………………………)

Page11
 DAFTAR RENCANA KERJA SAMA ANTAR DESA ATAU PIHAK KETIGA
Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : JawaTimur

Prakiran Biaya yang Prakiran Biaya yang

Bidang/Jenis Kegiatan Lokasi
Mendukung Prakiraan ditanggung Desa ditanggung Desa lain/Pihak ke-3
Kegiatan(RT/RW/ Penerima
No SDGs Desa Volume dan
Dusun) Manfaat
Bidang Nama Program/Kegiatan Ke- Satuan Jumlah(Rp) Sumber Jumlah(Rp) Sumber

1.
Penyelenggaraan 2.
1 Pemerintahan Desa
JJumlah
3.

1.
Pembangunan
2.
2 Desa
3.

1.
3 Pembinaan 2.
Kemasyarakatan 3.

1.
4 Pemberdayaan 2.
Masyarakat 3.

Desa……….…, ……………………..2021
Mengetahui, Disusun oleh
Kepala Desa….. Tim Penyusun RPJM Desa/ RKP Desa)*

( ………………………………………) ( ………………………………………)

Page12
 RANCANGAN DAFTAR USULAN RKP DESA TAHUN 202..

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : JawaTimur
Perkiraan
Sasaran/Penerima Prakiraan
No. Bidang Jenis Kegiatan Lokasi Kegiatan Volume Waktu Sumber Biaya
Manfaat Jumlah Biaya
Pelaksanaan
1.
Penyelenggaraan
1 2.
Pemerintahan Desa
3.dst
1.
Pelaksanaan
2 2.
PembangunanDesa
3.dst
1.
Pembinaan
3 2.
KemasyarakatanDesa
3.dst
1.
Pemberdayaan
4 2.
Kemasyarakatan Desa
3.dst

Desa……….., ……………………2021

Mengetahui, Disusun oleh

Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa

( ………………………………………) ( ………………………………………)

Page13