FORMAT II :

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN YANG MASUK KE DESA

TAHUN 2022

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur

Bidang/Jenis Kegiatan Pemerintah/Pemprov/ Mendukung

Tahun Lokasi Kegiatan Perkiraan Total Pagu
No Pemkot/Kementerian/ SDG’s Desa Satuan
Pelaksanaan (RT/RW/Dusun) Volume (Rp)
Bidang Nama Program/Kegiatan OPD Ke-
1.
Penyelenggaraan
1. 2.
Pemerintahan
3. dst
1.
Pelaksanaan
2. 2.
Pembangunan
3. dst
1.
Pembinaan
3. 2.
Kemasyarakatan
3. dst
1.
Pemberdayaan
4. 2.
Masyarakat
3. dst

Desa, tanggal, bulan 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

Kepala Desa ....................... Tim Penyusun RKP Desa

........................................... ...........................................

Page 1
FORMAT III :
DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA
TAHUN 2022

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur

Jumlah Dana Indikatif

Dana bagian Bantuan Keuangan Bantuan Pihak
No Bidang Nama Program/Kegiatan Dana Desa Alokasi
PAD Hasil Pajak APBD APBD Ketiga/Lain-
(APBN) Dana Desa
dan Retribusi Provinsi Kabupat lain
en
Penyelenggaraan
1.
Pemerintahan
2. Pelaksanaan Pembangunan

3. Pembinaan Kemasyarakatan

4. Pemberdayaan Masyarakat

Jumlah

Desa, tanggal, bulan 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

Kepala Desa ....................... Tim Penyusun RKP Desa

........................................... ...........................................

Page 2
 FORMAT IV :
DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM/ KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA
TAHUN 2022
Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
Bidang/ Jenis Kegiatan Penerima Manfaat Prakiran Biaya dan Sumber
Lokasi
Mendukung Data Existing Perkiraan Pembiayaan
Kegiatan
No Urutan SDG's Desa Tahun Volume dan
Bidang Nama Program/Kegiatan (RT/RW/ Laki-laki Perempuan RTM Jumlah
Prioritas Ke- Berjalan Satuan Sumber
Dusun) (Rp)

Penyelenggaraan 1
1 Pemerintahan 2
Desa dst

Jumlah Per-Bidang I

Pelaksanaan 1
2 Pembangunan 2
Desa dst

Jumlah Per-Bidang II

1
Pembinaan
2
3 Kemasyarakatan
dst

Jumlah Per-Bidang III

1
Pemberdayaan
2
Masyarakat
4 dst

Jumlah Per-Bidang IV
JUMLAH TOTAL

Desa ....................., ............................. 2021

Mengetahui, Disusun oleh,
Kepala Desa ....................... Tim Penyusun RKP Desa

........................................... .....................................................

Page 3
FORMAT V:

DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILAH BERDASARKAN TUJUAN SDG’s DESA

TAHUN 2022
Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur

Perkiraan Penerima
SDG’s Lokasi
No Volume Manfaat
Desa Nama Usulan Kegiatan Pengusul Kegiatan
Kegiatan dan
Ke- (RT/RW) L P RTM
Satuan
1
2
1
3
dst
1
2
2
3
dst
1
2
3
3
dst
1
2
Ke-N
3
dst
1
2
18
3
dst

Desa, tanggal, bulan 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

Kepala Desa ....................... Tim Penyusun RKP Desa

........................................... ...........................................

Page 4
Format VI :

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur

Harga satuan Jumlah Total

Uraian Volume Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
a b c d e=bXd f
1. Bahan

Sub Total 1) Rp.

2. Alat

Sub Total 2) Rp.

3. Upah

Sub Total 3) Rp.

Total Biaya

Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

Desa, tanggal, bulan 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

Kepala Desa ....................... Tim Penyusun RKP Desa

........................................... ...........................................

Page 5
 Format VII :
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESA) TAHUN 2022
Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
Prakiran Biaya dan
Bidang/ Jenis Kegiatan Lokasi
Mendukung Data Existing Target Volume Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan
Kegiatan Penerima (Swakelola,/Kerjasama Antar
No SDG's Desa Tahun Capaian dan
(RT/RW/ Manfaat Jumlah Desa/Kerjasama Pihak Ketiga)
Bidang Nama Program/Kegiatan Ke- Berjalan Tahun Ke-N Satuan Sumber
Dusun) (Rp)
1.
Penyelenggaraan
2.
1 Pemerintahan
3.
Desa
4. dst
Jumlah Per Bidang I
1.
Pelaksanaan
2.
2 Pembangunan
3.
Desa
4. dst
Jumlah Per Bidang II
1.
Pembinaan 2.
3 Kemasyarakatan 3.
4. dst
Jumlah Per Bidang III
1.
Pemberdayaan 2.
Masyarakat 3.
4
4. dst
Jumlah Per Bidang IV
JUMLAH TOTAL

Desa, tanggal, bulan 2021

Mengetahui, Disusun oleh,
Kepala Desa ....................... Tim Penyusun RKP Desa

........................................... ...........................................

Page 6
Format VIII :

RANCANGAN DAFTAR USULAN RKP DESA TAHUN 2022

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
Perkiraan
Sasaran/Penerima Prakiraan
No. Bidang Jenis Kegiatan Lokasi Kegiatan Volume Waktu Sumber Biaya
Manfaat Jumlah Biaya
Pelaksanaan
1.
Penyelenggaraan
1 2.
Pemerintahan Desa
3. dst
1.
Pelaksanaan Pembangunan
2 2.
Desa
3. dst
1.
Pembinaan
3 2.
Kemasyarakatan Desa
3. dst
1.
Pemberdayaan
4 2.
Kemasyarakatan Desa
3. dst

Desa, tanggal, bulan 2021

Mengetahui, Disusun oleh,

Kepala Desa ....................... Tim Penyusun RKP Desa

........................................... ...........................................

Page 7
FORMAT VIX :

BERITA ACARA

KEGIATAN ...................................

Berkaitan dengan pelaksanaan tahapan kegiatan Penyusunan RKP Desa Tahun 2022, di Desa ……..........…
Kecamatan .................... Kabupaten Mojokerto Provinsi Jawa Timur dalam rangka membahas dan
menyepakati rancangan RKP Desa dan Daftar Usulan RKP Desa tahun 2022/membahas dan menetapkan
RKP Desa dan Daftar Usulan RKP Desa Tahun 2022 (dipilih sala-satu sesuai agenda musyawarah), maka
pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan kegiatan musyawarah, yang telah dihadiri oleh wakil- wakil kelompok, dusun dan tokoh
masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Adapun materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam
membahas kegiatan ................................ adalah :
A. Materi Pembahasan :
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber :
Pemimpin Rapat : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..…………………….. dari ………………………………....……
2…..….………………..... dari ………………………………………
3. dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
..................................... menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir
musyawarah dilengkapi dengan dokumen sebagai lampiran dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari
berita acara ini, yaitu :
1. ..................................................................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................................................................
4. Dan seterusnya

Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Desa .....................,............................. 2021

Ketua BPD Kepala Desa

( .......................................... ) (.................................................. )

Wakil Masyarakat

( .......................................... )