PAGU INDIKATIF DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Sumb

Indikatif Program/ Kegiatan

No
Desa Dana Desa
PAD
(APBN)

Bidang Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa
Penghasilan Tetap dan
1.1
Tunjangan
1.1.1
1.2 Belanja Barang dan Jasa
1.2.1

2 Bidang Pembangunan Desa

Pembangunan dan Pemeliharaan

2.1 Infrastruktur dan Lingkungan
Desa :
2.1.1
Pembangunan dan Pemeliharaan
2.2 Sarana Pendidikan dan
Kebudayaan
2.2.1
Bidang Pembinaan
3
Kemasyarakatan
Pembinaan Kesenian dan Sosial
3.1
Budaya
3.1.1
Pembinaan Lembaga
3.2
Kemasyarakatan
3.2.1
Bidang Pemberdayaan
4
Masyarakat
 Bidang Pemberdayaan
4.1
Masyarakat
4.1.1
Peningkatan Kapasitas
4.2
Masyarakat
4.2.1

JUMLAH BELANJA

Mengetahui :
Kepala Desa,

( ………... )

Judul Kolom
No Nomor Urut
Ditulis sesuai bidang, misal Penyele
Indikatif Program/ Kegiatan Desa Pembinaan Kemasyarakatan/Pemb
PAD Jenis Kegiatan
Dana Desa (APBN) lokasi kegiatan RT/RW, Dusun
Alokasi Dana Desa (ADD) prakiraan volume kegiatan, misalka
Dana bagian dari hasil pajak dan retribusi jumlah pemanfaat kegiatan
APBD Provinsi tahun pelaksanaan misalkan tahun
APBD Kabupaten/ Kota sumber pembiyaan misalkan APBD
Bantuan pihak ketiga/lain-lain diceklis apabila dilaksanakan secar
PAGU INDIKATIF DESA

Sumber Dana Indikatif

Bantuan Keuangan
Dana bagian dari
Alokasi Dana
hasil pajak dan
Desa (ADD) APBD APBD
retribusi
Provinsi Kab/Kota
 Desa, Tanggal/Bulan/Tahun
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(……………………..)

Diisi dengan
r Urut
s sesuai bidang, misal Penyelenggaraan PemerintahPembangunan Dea/
naan Kemasyarakatan/Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan
kegiatan RT/RW, Dusun
aan volume kegiatan, misalkan 400 meter dll
h pemanfaat kegiatan
pelaksanaan misalkan tahun 1/2/3/4/5/6
er pembiyaan misalkan APBDes/APBD/Swadaya dll
is apabila dilaksanakan secara swakelola
Bantuan pihak
ketiga/lain-
lain
ea/
 DAFTAR KEGIATAN PEMBANGUNAN YANG MASUK KE DE

DESA : …………………………...………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………...………………………………………………………
PROVINSI : …………………………...………………………………………………………

No Asal Program/ Kegiatan

Contoh
1 Dari Pemerintah

2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi

3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD

4
Kabupaten/ Kota
 Judul Kolom Diisi dengan
Asal Program/ Kegiatan pihak yang memberi kegiatan
Nama Program/ Kegiatan nama program
Prakiraan Pagu Dana (Rp.) Prakiraan besaran dana
Prakiraan Pelaksana Prakiraan pelaksanaa kegiatan
PEMBANGUNAN YANG MASUK KE DESA

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Prakiraan Pagu Prakiraan

Nama Program/ Kegiatan
Dana Pelaksana

Air Bersih 800,000,000 PU Pusat

Irigasi 100,000,000 PU Provinsi

Aspal Jalan Desa 100,000,000 PU Kab/Kota

Aspal Jalan Dusun 50,000,000 PU Kab/Kota

Desa , tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa
( ……………………………… )
 RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Rencana Lokasi
No Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang
Kegiatan

I Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

1 Tugu Batas Desa Mekarjaya
2
3
II Pembangunan Desa
1 Pengerasan Jalan Aspal Dusun I
2
3
III Pembinaan Kemasyarakatan
1 Pembinaan Karang Taruna Desa Mekarjaya
2
3
IV Pemberdayaan Masyarakat
1 Pelatihan Keterampilan Pertanian Desa Mekarjaya
2
3

Mengetahui
Kepala Desa

(..................)

Judul Kolom Diisi dengan

No pihak yang memberi kegiatan
Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang nama program
Rencana Lokasi Kegiatan Prakiraan besaran dana
Perkiraan Volume Prakiraan pelaksanaa kegiatan
Satuan unit/meter/ sesuai kegiatan
Laki-laki jumlah orang pemanfaat laki-lak
Perempuan jumlah orang pemanfaat peremp
Masyarakat Miskin jumlah orang pemanfaat masyar
PEMBANGUNAN DESA

Penerima Manfaat
Perkiraan
Satuan Masyarakat
Volume Laki-laki Perempuan
Miskin

3 (2 x 3) M' 1986 1944 1179

2500 M' 840 811 495

1 Paket 1986 1944 1179

1 Paket 1986 1944 1179

Desa, Tanggal/Bulan/Tahun
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(..........................)

Diisi dengan
g memberi kegiatan
gram
besaran dana
pelaksanaa kegiatan
r/ sesuai kegiatan
ang pemanfaat laki-laki
ang pemanfaat perempuan
ang pemanfaat masyarakat miskin
 GAMBAR RENCANA PRASARANA

Catatan : Gambar dibuat secara manual

ANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)

Lembar…...Dari…...Lembar
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA : ……………….………………………........
KECAMATAN : …………………………………………...…
KABUPATEN : …………………………………………...…
PROVINSI : …………………………..………………....

URAIAN Volume Satuan

a b c
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1….

2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …

3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.4
3. …

Keterangan :

Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

mengetahui :
Kepala Desa

(………………………………..)
ARAN BIAYA (RAB)

No.RAB : ……...……..………………
Bidang : ……...……..………………
Kegiatan : ……...……..………………

Harga Jumlah
Jumlah
Satuan Rp Total Rp
d e = (b x d) f

Sub Total 1) Rp - Rp -

Sub Total 2) Rp - Rp -

Sub Total 3 ) Rp - Rp -
Total Biaya Rp - Rp -
………..,Tanggal…….,…….,

Tim Penyusun RKP Desa

(………………………………..)
 RANCANGAN RENCANA KERJ
TAH
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

No Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d
Penghasilan Tetap Kades dan
1
Perangkat Desa
Penyelenggaraan
1 2
Pemerintahan Desa
3
4
1
2
2 Pembangunan Desa
3
4
1
2
3 Pembinaan Kemasyarakatan
3
4
1
2
4 Pemberdayaan Masyarakat
3
4
1
2
5 Penanggulangan Bencana
3
4

Mengetahui :
Kepala Desa,

(............)

Judul Kolom Diisi dengan

No Nomor Urut
bidang PemerintahPembangunan Dea/ Pembinaan K
Bidang
Masyarakat
Sub Bidang Sub Bidang
Jenis Kegiatan
Lokasi
Volume
Sasaran/ Penerima Manfaat
Perkiraan Waktu Pelaksanaan
Perkiraan Jumlah biaya (Rp)
Perkiraan Sumber Pembiayaan
Swakelola
Kerjasaama Antar Desa
Kerjasama dengan pihak ketiga
Rencana Pelaksana Kegiatan
Jenis Kegiatan
lokasi kegiatan RT/RW, Dusun
Volume kegiatan
jumlah pemanfaat kegiatan
jumlah hari pengerjaan kegiatan
jumlah Dana
APBD/APBN
diceklis apabila dilaksanakan secara swakelola
diceklis apabila dilaksanakan melalui kerjasama Ant
diceklis apabila dilaksanakan melalui kerjasama den
TPK/BKAD dll
ANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
TAHUN : 2021

Pola Pelaksanaan
Sasaran/
Waktu Jumlah Sumber
Lokasi Kegiatan Volume Penerima
Pelaksanaan Biaya (Rp) Biaya Swakelola
Manfaat

e f g h i j k
Dana
1 Unit 45 hari 165,840,000 √
Desa

JUMLAH TOTAL

Desa, Tanggal/Bulan/Tahu
Disusun oleh:
Tim Penyusun RKP Desa

Diisi dengan

bangunan Dea/ Pembinaan Kemasyarakatan/Pemberdayaan

Dusun

tan
kegiatan

nakan secara swakelola

nakan melalui kerjasama Antar Desa
nakan melalui kerjasama dengan pihak ketiga
 Pola Pelaksanaan
Rencana
Kerjasama Kerjasama Pelaksana
Antar Desa Pihak Ketiga Kegiatan
l m n

TPK

Desa, Tanggal/Bulan/Tahun
Disusun oleh:
Tim Penyusun RKP Desa

(............)
 DAFTAR USULAN RKP DESA
TAHUN : 2021

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

No Bidang Jenis Kegiatan Lokasi Volume

Penghasilan Tetap Kades dan

1 Desa 1 Unit
Perangkat Desa
1 Pemerintahan Desa 2
3
4
1
2
2 Pembangunan Desa
3
4
1
Pembinaan 2
3
Kemasyarakatan 3
4
1
Pemberdayaan 2
4
Masyarakat 3
4

Mengetahui :
Kepala Desa,

( ………………. )

Judul Kolom Diisi dengan

No Nomor Urut
bidang PemerintahPembangunan Dea/ Pembina
Bidang
Kemasyarakatan/Pemberdayaan Masyarakat
Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan
Lokasi lokasi kegiatan RT/RW, Dusun
Volume Volume kegiatan
Sasaran/ Penerima Manfaat jumlah pemanfaat kegiatan
Perkiraan Waktu Pelaksanaan jumlah hari pengerjaan kegiatan
Perkiraan Jumlah biaya (Rp) jumlah Dana
Perkiraan Sumber Pembiayaan APBD/APBN
KP DESA
1

Sasaran/ Perkiraan
Prakiraan Jumlah Sumber
Penerima Waktu
Biaya (Rp) Pembiayaan
Manfaat Pelaksanaan

Perangkat
30 hari 165,840,000 APBD
Desa

Desa, Tanggal/Bulan/Tahun
Disusun oleh:
Tim Penyusun RKP Desa

(…………………….)

Diisi dengan

embangunan Dea/ Pembinaan

mberdayaan Masyarakat

RW, Dusun
egiatan
aan kegiatan
 BERITA ACARA
KEGIATAN ...............................................

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan............, di Desa……… Kecamatan ........

Kabupaten/Kota…………………Provinsi……………… dalam rangka .....................
....................... Maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan kegiatan ................................, yang telah dihadiri oleh wakil- wakil kelompok, d
masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terl
Materi yang dibahas, serta yang bertibdak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam
kegiatan ................................ adalah :
A. Materi Pembahasan
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapa : ……………………… dari ………………………
Notulen : ……………………… dari ………………………
Narasumber : 1…..………………… dari ………………………
2…..….…………… dari ………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musy
beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan
suara/voting.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat diperg
mestinya.

Ketua BPD

(……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 ...............

an ........
...........

…….
…….
…….
akil- wakil kelompok, dusun dan tokoh
dalam daftar hadir terlampir.
dan narasumber dalam membahas

………………………..
………………………..

dari ………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………
ya
a seluruh peserta musyawarah menyepakati

……………
……………
utan

awab agar dapat dipergunakan sebagaimana

………………., Tanggal, …, …, ….
Kepala Desa

(……………………………)