BANTUAN

ISI KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
1. Surat Pemberitahuan Rencana Penggunaan Dana Bantuan kepada Gubernur Jawa

Tengah melalui SKPD/Unit Kerja terkait, disertai dengan keterangan penjelas /
dokumen rencana kegiatan (proposal).
2. Keterangan Penjelas/dokumen rencana kegiatan (proposal) minimal memuat

informasi:
A. Latar Belakang
Bercerita tentang gambaran umum desa dan kondisi riil lingkungan serta latar
belakang kenapa kegiatan tsb diusulkan & dibutuhkan, disebutkan dengan
jelas bahwa kegiatan tersebut berada/berlokasi dan menjadi kewenangan
desa, permasalahan dan nilai strategis. Contoh perlu membangun ………..,
karena kondisi yang ada/ada tapi rusak berat/ada tapi konstruksi tidak
memadai untuk dilalui kendaraan roda empat, nilai strategisnya dapat
memperlancar transportasi, meningkatkan persekonomian warga atau hal hal
lain yang mempunyai nilai strategis
B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

Menjelaskan tentang tujuan kegiatan dilaksanakan
Manfaat : hasil yang langsung dirasakan masyarakat setelah kegiatan/

pembangunan selesai dilaksanakan
C. Rencana Kegiatan
Berisi kegiatan sarana prasarana bidang : infrastruktur atau ekonomi atau
pendidikan atau kesehatan atau sosial budaya, lengkap dengan jenis kegiatan
dan ukuran, spesifikasi teknis serta lokasi kegiatan
D. Pembiayaan
Berisi jumlah total biaya yang dibutuhkan dan akan dibiayai dan dari mana saja
contoh :
Jumlah total kebutuhan Rp. ..... berasal dari swadaya Rp..... , dan bantuan
Pemerintah Prov. Jateng Rp. ..... (jumlah yang diminta/dianggarkan ).
E. Pengorganisasian /Susunan Kepengurusan TPK

Berisi susunan TPK
F. Waktu Pelaksanaan
G. Penutup
Berisi kata kata penutup , proposal ditandatangani oleh ketua TPK,
mengetahui BPD dan Kades .
Lampiran proposal antara lain:
1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan dan rincian

swadaya masyarakat yg diverifikasi UPTD Kecamatan
2. Gambar Teknis (GT) tentang kegiatan yang akan dilaksanakan ( GT disahkan
UPTD Kecamatan )
3. Berita Acara Musyawarah Desa (pembentukan TPK & detail rencana kegiatan )
4. Daftar Hadir Musyawarah Desa
5. SK Kades Pembentukan TPK
6. Peta Desa dan Denah Lokasi
7. Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copi
8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data yang
tertuang dalan proposal kegiatan dan lampirannya.
9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin ( opsional)
Pemberian tanggal dalam proposal :
BAPMusyawarah : tgl paling awal
Proposal : setelah tgl musyawarah
Surat Pemberitahuan RPD : setelah tanggal Proposal
CONTOH PENYUSUNAN PROPOSAL
PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DESA DI JAWA TENGAH
TAHUN 2017 KEGIATAN ......(Penyertaan modal
BUMDes/Permodalan Simpan Pinjam melaui UEDSP sesuai
yang dipilih 12 MENU).
PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
Logo PEMERINTAH KABUPATEN..........
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............
Desa .............., .Juni 2017
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan SEMARANG
Ketahanan Masyarakat desa di
Jawa Tengah Tahun 2017.
Berdasarkan hasil musyawarah Desa ......... Kec .......... Kab. .......... ,

kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2017 , yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah TA. 2017, berupa
kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa digunakan untuk ........diisi
menu yg tertuang di Pergub No. 48 Tahun 2016 tentang Pedoman Pemberian
Bankeu kepada Pemdes (dipilih salah satu dari 12 menu) terletak di
RT./RW/Dusun, Desa, Kec..., Kab......
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. ................,

berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. ..................., dan bantuan
keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp.30.000.000,-
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa

Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa Tahun 2017 sebesar
Rp. .........,- (Tiga puluh juta rupiah) dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.
Petinggi ...........
Cap.
.........................
Menyetujui :
a.n. Bupati Jepara Camat..........................

Kepala Dinas Sosial Cap.
Pemberdayaan Masyarakat
Dan Desa Kabupaten Jepara
Cap.
Drs. Mohammad Zahid,M.Pd.
Pembina Utama Muda
NIP. 195805021981031017
Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Jepara
2. Dinsospermasdes Kab Jepara
3. Camat.....
4. Pertinggal
TIM PELAKSANA (SARANA PRASANA/FISIK) KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp....
Keterangan bila untuk BUMDES,CPPD,UP2K,UEDSP kop memakai kop

lembaga contoh dibawah.
Utk LEM USAHA EKONOMI DESA – SIMPAN PINJAM (UED-SP)“........................”

Alamat : ...........................Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............
A. Latar Belakang
..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................
B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .
C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa... .........
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan ..................................................... ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya
4. .............dst. (disesuaikan sendiri dengan kegiatan yang akan dilaksanakan
D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah desa untuk dibiayai dengan dana bantuan keuangan kepada
pemerintah desa, dan lokasi kegiatan
contohnya seperti :
1. peningkatan Ketahanan Masyarakat desa berupa ( Penyertaan Modal BUMDes,
Penyediaan Bahan Pangan yg dikelola Pemdes (CPPD, Pengembangan TTG,
Pemberian Modal Usaha EP, Permodalan UED-SP, Permodalan Simpi LKD,
Penyediaan Makanan Tambahan Posyandu, Rehap RTLH, Pembangunan Jamban
Kel. KK Miskin, Pemb. Rehab Kantor BUMDes., Pemb./Rehab. SAB dan
Pemb,/Rehab Embung. ) lokasi......, dengan ukuran panjang x tinggi. Dan
kegiatan….. di dusun.... ....... dengan ukuran panjang x lebar x tinggim )
atau dapat juga berupa
2. pembangunan sarana prasarana air bersih seperti pembuatan bak tandon ukuran.....
x .... x.... dan pipanisasi sepanjang ...... m untuk ... Rumah
atau dapat juga berupa :
3. pembangunan sarana prasarana ekonomi seperti : pembangunan gedung/los pasar
desa/kios desa ukuran.... x ....m sebanyak... unit
atau dapat juga berupa
E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. ........... (........terbilang) Dana tersebut berasal dari swadaya
masyarakat sebesar Rp ............. (....terbilang) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2017 sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) uraian RPD terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
……… Desa...., Kec....., Kab...... /Musyawarah BUMDes/UEDSP/CPPD/UP2K-PKK dengan
susunan kepengurusan organisasi sebagai berikut:
Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa

Ketua TPK : ....................... Kaur Pembangunan (PTPKD)
Sekretaris : ....................... Sekretaris Desa ( PTPKD )
Bendahara : ....................... Bendahara Desa (PTPKD)
Pokja Pelaksana : ....................... Tomas/ salah satu Pengurus LPMD
Seksi sesuai kebutuhan ...................... Masyarakat setempat
Anggota : ....................... Masyarakat setempat
Untuk BUMDes/UEDSP/CPPD/UP2K PKK diisi sesuai struktur organisasi yang ada di org tsb.
G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2017)
1 Persiapan
2 Belanja (diisi bulan setelah pencairan)
3 Pelaksanaan
4 Pelaporan
H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) ) / Bumdes,UEDSP,UP2K PKK,CPPD secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa untuk Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa Tahun
2017, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat
desa.
Desa .............., ........................ 2017
Mengetahui Ketua TPK / Direktur

BPD Bumdes,Ketua Pengeloa
UP2K/CPPD/ UED-SP......
......................... Cap. .........................
Menyetujui :
Petinggi...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.
........................
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.
USAHA EKONOMI DESA – SIMPAN PINJAM (UED-SP)“........................”

Alamat : ...........................Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............
RENCANA ANGGARAN BELANJA

Kegiatan: (diisi salah satu 12 menu yang dipilih)
Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Usaha Simpan PInjam .......... orang ................... .................
I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
c. .........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. perjalanan dinas :
sosialisai, bimtek,
konsultasi ke kec/
kab/prov. Sesuai standar
kab.
(maksimal 5 %)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................
Menyetujui : Ketua TPK / Direktur

Petinggi.... BUMDes/Ketua UED-SP........
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.
................................. ........................
PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA/BERITA ACARA

MUSYAWARAH BUMDes/UED-SP........
Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami masyarakat Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka
pembentukan Tim Pelaksana (diluar LEM dilaksanakan TPK) /telah mengadakan
musyawarah desa dalam rangka menetapkan usulan kegiatan penyertaan modal
BUMDes......./Permodalan simpan pinjam melelui UED-SP.......(untuk LEM) Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ....... , Kec,...Kab. ....Tahun 2017 , dan
penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah TA.
2017, yang akan dikerjakan oleh TPK/BUMDes/UED-SP hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)
1. Membentuk TPK, dengan susunan

sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa (diluar
bumdes, UP2k pkk, uedsp, cppd) / menetapkan usulan kegiatan penyertaan modal
bumdes/ Permodalan simpan pinjam melalui UED-SP ( diisi 12 menu)
2. Membahas detail rencana kegiatan yang
akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut : jenis, ukuran , lokasi , spesifikasi
teknis.................( diisi pilih dari 12 menu)
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Musdes (diluar LEM) / Direktur

Bumdes/Pengelola UED-SP/.......
Mengetahui
Petinggi ....
1. Musyawarah dilaksanakan setelah ada pemberitahuan tentang bantuan keuangan yang

dialokasikan ke desa .
2. Tanggal SK Kades setelah tanggal musyawarah Desa
3. Tanggal Proposal setelah tanggal SK Kades
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
Keterangan:
Untuk LEM pakai kop BUMDES/UEDSP
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan
Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Ketahanan Masyarakat yang dibiayai dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 ( untuk
BUMDES/CPPD/UEDSP/UP2K PKK disesuaikan)
No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11.
12.
Dst
30- Dst
40
Mengetahui : Pemimpin Musdes/Direktur

PETINGGI BUMDes/Pengelola UEDSP
CAP
TTD TTD
KECAMATAN .....................
DESA ....................
Jepara, 11 Juli 2017
Nomor : 005/ Kepada

Yth. .............................
Sifat : Penting
....................................
Lampiran : -
Di –
Perihal : UNDANGAN RAPAT
JEPARA
Disampaikan dengan hormat, berkaitan dengan Kegiatan

Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2017 dar
Provinsi Jawa Tengah...... , maka mengharap kehadiran saudara dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Hari : ................
2. Tanggal : .................
3. Jam : .............. – Selesai
4. Tempat : ..........
5. Acara : ..................
Demikian surat ini disampaikan untuk menjadikan periksa, atas

perhatian dan kehadirannya di ucapkan terima kasih.
PETINGGI ......
.....................................
CONTOH
PETA DESA.................. DAN

DENAH LOKASI
Desa B
Desa A
RW. V
Desa C Desa D
Keterangan : Contoh
Kegiatan Pemb. Sarana Prasarana....... : ……., lokasi di..RW. V...... ..................
KETERANGAN:
TAMBAHAN FOTO 0 % LOKASI KEGIATAN BERWARNA
KEPUTUSAN KADES TTG TPK (RLTH, PEMBANGUNAN KANTOR BUMDes,
JAMBANISASI, PIPANISASI, TTG)
SURAT PERNYATAAN KADES TTG VALIDITAS DATA
SURAT KETERANGAN KADES AKAN MEMPEKERJAKAN WARGA MISKIN
SURAT KETERANGAN MISKIN,FC KTP,FOTO RUMAH (RLTH)
AD /ART, SK PETINGGI, LAPORAN KEUANGAN dan FOTO KEGIATAN LEMBAGA
( BUMDES,UEDSP,UP2K,CPPD)
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ....................
SURAT PERNYATAAN PETINGGI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : .............
Jabatan : Petinggi ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... .Kab......
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran
dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah
untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2017.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
....., ....................... 2017
Petinggi ............
Kec. ........ Kab. ..........
. TTD, CAP
MATERAI 6000
NAMA TERANG
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
SURAT KETERANGAN PETINGGI
Nama : .............
Jabatan : Petinggi ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... .Kab......
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan

Ketahanan Masyarakat Desa berupa .......................... ( 12 menu ). yang dibiayai dari Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, kami akan
memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :
1. .........
2. .........
3. ........
4. ......... dst.........
( kalau banyak sekali dapat dibuat lampiran tersendiri)
guna seperlunya.
.....,...................... 2017
Petinggi ............
Kec. ......... Kab. ..........
. TTD, CAP
MATERAI 6000
NAMA TERANG
SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN
1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT

2. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;
3. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA TPK BERMATERAI CUKUP,
MENGETAHUI KADES
4. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) DAN SWADAYA
RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi
teknis. ( contoh Modal Usaha Ekonomi Produktif Ternak Buaya)
5 KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA TANGANI KEPALA DESA DAN

BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2017 );
6. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA;

( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)
7. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH BERLAKU;
SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN
8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana belum
dicantumkan dalam APBDes 2017 ).
CATATAN :
SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT RANGKAP 6,

DILENGKAPI DENGAN PROPOSAL KEGIATAN YANG BENAR/SESUAI
STANDAR ADMINISTRASI SEBANYAK 3 EKSEMPLAR , LAMPIRAN FOTO
DALAM PROPOSAL ASLI /BERWARNA.
CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN
PROPOSAL
2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA
3. CARA MENATA BERKAS :

a.
b.
c.
d.
PEMERINTAH KABUPATEN ..................

Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa .............., Agustus 2017
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 118 Tahun

2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah TA. 2017, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa TA. 2017 di Desa........ , Kec....,
Kab..... Prov. Jateng, yang akan digunakan membiayai kegiatan pembangunan
berupa ........ dengan ukuran p x t x l (panjang x lebar x tinggi /tebal/dll)
terletak di ......., dan akan dikerjakan oleh TPK secara swakelola /Penyertaan
modal BUMDes/Permodalan Simpan Pinjam UEDSP (diisi dipilih salah satu
dari 12 menu)
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ............ , berasal
dari swadaya masyarakat sebesar Rp. .......... dan Bantuan APBD Provinsi
Jawa Tengah sebesar Rp.30.000.000,- ( Rencana Penggunaan Dana /RPD
kegiatan terlampir ).
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan Ketahanan Masyarakat desa dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp.30.000.000,-
(Tiga puluh juta rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang ..............
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : Pemerintah Desa/Ka Desa ………………….
Nama Petinggi :
Nama Bendahara :
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.
......................... .........................
CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI
No. ......................
Kwitansi
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : ( Tiga puluh juta rupiah )
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017

untuk Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat desa
digunakan untuk ..........(pilih dari 12 menu)
di Desa : .........., Kec. : ............., Kab. ………….
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................
Desa ............, 2017
Terbilang Rp. 30.000.000,-
Mengetahui :
Petinggi ......... Bendahara
Cap
Materai
(..............................) ( .........................)
Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi
asli bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh
Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampiri :
 Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank
Jateng (rangkap 6) (dilegalisir Bank Jateng setempat) ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku (rangkap
6);.
PEMERINTAH KABUPATEN .............

Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PETINGGI
Nama : ........
Jabatan : Petinggi...........
Alamat : .....................,......... RT.... RW..... Kec......., Kab. ......
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. ........,- ( terbilang........) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2017, akan dipergunakan untuk Kegiatan Ketahanan Masyarakat Desa
berupa .......... yang dikerjakan oleh BUMDes/UEDSP/ Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara
swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada BUMDes/UEDSP (LEM) /TPK sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan
yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa
dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan yg dibiayai dengan dana lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2018.
guna seperlunya.
........., ............. 2017
Petinggi .........
Kec. ....... Kab. ......
MATERAI 6000 ,
TTD, CAP
NAMA TERANG
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp.
Keterangan: Kop Diganti kop BUMdes,UEDSP ( untuk LEM)
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK /Direktur BUMDes/Ketua Pengelola
UEDSP

Nama : ......................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan .................., Desa..........,Kec...
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................(wajib diisi /ditulis)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017, sebesar Rp. ................ (terbilang...........), akan dipergunakan untuk Kegiatan
Peningkatan Ketahanan Masyarakat desa berupa.............(diisi dipilih dari 12 menu), yang
akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana/BUMDes/UEDSP/CPPD/UP2K-PKK Kegiatan
Desa..........., Kec..., Kab..........dan didukung masyarakat secara swakelola, Untuk itu,
kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan
kegiatan nya kepada Kepala Desa secara periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
Desa ............, ....................... 2017
Mengetahui :
Pertinggi........... Ketua TPK ..../Direktur BUMDes/Ketua
Kec. .......... Kab. ............ Pengelola UEDSP.........
Cap. Materai dan Cap.
..................................... ...................................
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.
Keterangan: Kop Diganti kop BUMDes,UEDSP ( untuk LEM)

RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan : 1. Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Tebal Rata rata...m K....

2. Betonisasi jalan : Panjang x Lebar x Tebal beton.... K.250
Kegiatan : Permodalan Simpan Pinjam melalui UEDSP/Penyertaan modal BUMDes
Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I Usaha simpan pinjam ................ orang ................
(UEDSP/UP2K
PKK/BUMDes)
I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. dst
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. perjalanan dinas :
sosialisai, bimtek,
konsultasi ke kec/
kab/prov. Sesuai standar
kab.
(maksimal 5 %)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................
Menyetujui : Ketua TPK/ Direktur

Petinggi.... BUMDes/ Ketua Pengelola
Kec. .......... Kab. ............
UED-SP
Cap.
.................................
Cap.
........................
PEMERINTAH KABUPATEN .............

Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PETINGGI
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Nama : ......................................................................
Jabatan : Petinggi .......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Pemerintah Desa sebesar Rp. ........,- (...terbilang ) dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2017 yang akan dipergunakan untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat
berupa.................dan akan dikerjakan oleh TPK bersama masyarakat secara swakelola,
belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa......... Tahun
Anggaran 2017.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2017.
Desa ............, ....................... 2017
Petinggi ...................
Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.
.......................................
Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana
Bankeu belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.

PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp.....
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

1. Nama : ......................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa ...................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Jabatan : Ketua Pokja /Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan.........
di ..... Desa ...................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
.
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017, sebesar Rp. ................ (.....................), akan dipergunakan untuk pembangunan
berupa................., yang akan dikerjakan oleh TPK dibantu Pokja Pembangunan.............
di RT/RW.... Desa..........., Kec..., Kab..........dan didukung masyarakat secara swakelola.
Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik
Desa ............, ....................... 2017

Mengetahui :
Kepala Desa........... 1. Ketua TPK ...................
Cap. Materai dan Cap. ...............................

...................................
2. Ketua Pokja/Panpel Pemb.....................
NB.( Ini hanya khusus untuk desa yg dapat lebih dari 1 kegiatan dan pokjanya berbeda)
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN 2017
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua TPK /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :
No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
3.9 Laporan Keuangan untuk LEM Ada Sah
Ada Tidak Sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN ....................
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................
2..............
Tim Verifikasi Kecamatan
1. Camat 2. Kasi PMD/Kasi.......

...............
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017

Nama Kades/No HP :
Bantuan :
Swadaya :
No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KABUPATEN ....................
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................
2..............
Tim Verifikasi Kabupaten
1.Kepala Dispermades Kab...................... 1. Kepala bidang Pemberdayaan

Masyarakat.........
2. Kasi Pembinaan dan Pengembangan

Ekonomi Masyarakat ..........................
3. Pelaksana/staf....................................
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017

Nama Kades/No HP :
Bantuan :
Swadaya :
No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI
JAWA TENGAH TA. 2017
PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
Desa .............., ......................... 2017
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2017 DI –
SEMARANG
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk Peningkatan Ketahanan
Masyarakat berupa pembangunan ............. , yang dikerjakan oleh Tim
Pengelola Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
Kepala
Bapermades Kab.....
..........................
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Bapermades Kab....
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
CONTOH
BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) melalui
rekening kas desa ....... ; Nomor………………………………., di Bank Jateng Cabang
……………………dan telah mencairkan dana tersebut.
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa............ untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah
disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Desa……………, ………, 2017
Kepala Desa
Ttd. Nama dan cap
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
PEMERINTAHAN DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN
MASYARAKAT BERSUMBER DARI APBD PROVINSI
JAWA TENGAH TAHUN 2017
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TPK

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2017
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Tim
Pelaksana Kegiatan Pembangunan Peningkatan Ketahanan Masyarakat di Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sejumlah Rp.
30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa pembangunan .......
dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang telah diberikan kepada TPK dan telah
dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
Kepala Desa........... Ketua TPK ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.
..................................... ....................................
PEMERINTAHAN DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN
MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............Telp..
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2017
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017
Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................
1.
2.
3.
dst
Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst
Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................
Desa ..................., .................... 2017
Kepala Desa ...... Ketua TPK …….

Cap. Cap.
.........................
.........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :
Contoh Kwitansi :
No. .....................
Kwitansi
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Tiga puluh juta rupiah
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Desa............, .....................
Terbilang Rp. 30.000,-
Penerima :
Cap.
( ........................)
Contoh Nota Pembelian :
NOTA PEMBELIAN
....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................
No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah
Tanda Terima :
Cap.
PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............Telp.
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KETAHANAN MASYARAKAT

BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2017
A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………..
B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua TPK : ....................... (Ketua LPMD/sebutan lainnya )
Sekretaris : ....................... (Sekretaris Desa )
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Seksi Teknis :......................... ( Kasi Pembangunan )
Pelaksanan Teknis : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)
C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui serta lokasinya ;
D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )
F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat
G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun
lokasi)
H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.
I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam

melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll
J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh TPK dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.
K. MANFAAT YANG DIPEROLEH
Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana
ini ;
L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Peningkatan Ketahanan

Masyarakat berupa ……......... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan
masyarakat yang dikerjakan oleh TPK secara swakelola dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2016 ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Desa ..................., .................... 2017
Ketua TPK : ................

Cap.
.........................
Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir
sehingga lebih meyakinkan )
* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa
Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :
1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .

BANTUAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BANTUAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISI KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

1. Surat Pemberitahuan Rencana Penggunaan Dana Bantuan kepada Gubernur Jawa

2. Keterangan Penjelas/dokumen rencana kegiatan (proposal) minimal memuat

B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

Manfaat : hasil yang langsung dirasakan masyarakat setelah kegiatan/

E. Pengorganisasian /Susunan Kepengurusan TPK

1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan dan rincian

PEMERINTAH DESA .......

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

Desa .............., .Juni 2017

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ......... Kec .......... Kab. .......... ,

Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. ................,

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

a.n. Bupati Jepara Camat..........................

Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp....

Keterangan bila untuk BUMDES,CPPD,UP2K,UEDSP kop memakai kop

Utk LEM USAHA EKONOMI DESA – SIMPAN PINJAM (UED-SP)“........................”

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

Desa .............., ........................ 2017

Mengetahui Ketua TPK / Direktur

......................... Cap. .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.

USAHA EKONOMI DESA – SIMPAN PINJAM (UED-SP)“........................”

RENCANA ANGGARAN BELANJA

Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

Menyetujui : Ketua TPK / Direktur

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA/BERITA ACARA

(Daftar hadir terlampir)

1. Membentuk TPK, dengan susunan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Musdes (diluar LEM) / Direktur

1. Musyawarah dilaksanakan setelah ada pemberitahuan tentang bantuan keuangan yang

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

Mengetahui : Pemimpin Musdes/Direktur

Jepara, 11 Juli 2017

Nomor : 005/ Kepada

Disampaikan dengan hormat, berkaitan dengan Kegiatan

Demikian surat ini disampaikan untuk menjadikan periksa, atas

PETA DESA.................. DAN

Kegiatan Pemb. Sarana Prasarana....... : ……., lokasi di..RW. V...... ..................

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN PETINGGI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

....., ....................... 2017

SURAT KETERANGAN PETINGGI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan

SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT

5 KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA TANGANI KEPALA DESA DAN

6. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA;

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT RANGKAP 6,

2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA

3. CARA MENATA BERKAS :