LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH

DESA UNTUK KEGIATAN ………………………
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2019

PEMERINTAH DESA .............

KEC. ........... KABUPATEN PEMALANG
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN .....................
DESA ...........

.............., ........................ 2019

Nomor : Kepada
Sifat : - Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades Dukcapil
Perihal : LPJ Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Tengah
Kepada Pemdes untuk Di -
Peningkatan Sarana Prasana SEMARANG
Perdesaan di Jawa Tengah
Tahun 2019.

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019 untuk sarana prasarana
perdesaan berupa pembangunan ............. di.......................... yang
dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola
sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.
Kepala Desa ……………
Kec. ………. Kab.
Pemalang

………………………..
Mengetahui :

Kepala Dinpermasdes Camat ……………

Kabupaten Pemalang

Drs. TUTUKO RAHARJO, M.Si …………………….

Pembina Utama Muda NIP. ……………………….
NIP. 19670320 198603 1 005

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Pemalang
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dinpermasdes Kab. Pemalang
5. Camat ……………. Kab. Pemalang

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN .....................
DESA ...........

BERITA ACARA
PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku

Kepala Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan
dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,-
(terbilang………..) melalui rekening kas desa ....... : Nomor……………………………….,
di Bank……………………………………………

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan
kami gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Sarana Prasarana Perdesaaan Desa....... yang telah kami bentuk, untuk
dibelanjakan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah disetujui oleh
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan seperlunya.

………………., ………………… 2019

Kepala Desa ……………
Kec. ………. Kab.
Pemalang

………………………..
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti penerimaan dana
transfer)

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN .....................
DESA ...........

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PELAKSANA PEMBANGUNAN ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN
KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA
PRASARANA PERDESAAN TA. 2019

Pada hari ini ................. tanggal .................... bulan …………....... tahun Dua
ribu sembilan belas, sampai dengan terakhir tanggal ............... bulan ..............
tahun Dua ribu sembilan belas, saya atas nama Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Sarana Prasarana Perdesaan di Desa .............. Kecamatan ................ Kabupaten
Pemalang, telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019 sejumlah Rp. ......................
(.................... rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa
pembangunan ....... dengan ukuran ……....... di RT. ….. RW. …. Dusun ……….
dana yang digunakan sebesar Rp. ..................... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ………...... ( …………. rupiah )

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan

keuangan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019 yang telah diberikan
kepada Pelaksana Kegiatan dan telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi,
tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut, disimpan sesuai
ketentuan yang berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya,

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa …………… Pelaksana
Kec. ………. Kab. Kasi. Kesejahteraan
Pemalang

………………………..
………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN .....................
DESA ...........

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2019
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ..........................
..

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. .............

.
II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. .............
...

Desa ..................., .................... 2017

Mengetahui :
Kepala Desa …………… Pelaksana
Kec. ………. Kab. Kasi. Kesejahteraan
Pemalang

………………………..
………………………..
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan
perundang-undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Jumlah

Satuan

Tanda Terima :

Cap.
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN .....................
DESA ...........

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA

PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2019

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. (Kepala Desa)
Ketua Pelaksana : Kasi/Kaur ...........................
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui/target serta
lokasinya ;

D. WAKTU PELAKSANAAN ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan
keuangan dan swadaya riil masyarakat

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi,
ukuran/vol lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan
kegiatan maupun lokasi)

H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam

melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana dan Desa untuk
menyelesaikan masalah/kendala yang dihadapi.
 K. MANFAAT YANG DIPEROLEH
Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya
sarana/prasarana ini ;

L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan sarana
prasarana perdesaan.............. dalam mendukung peningkatan kesejahteraan
masyarakat yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana secara swakelola dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2019

Pelaksana
Kasi. Kesejahteraan

………………………..

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa ……………

Kec. ………. Kab.
Pemalang

………………………..
………………………..

M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah,
akhir sehingga lebih meyakinkan )

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa

Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :

1. Foto Kegiatan (rapat, pelaksanaan kegiatan, dll)
2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut
pandang yang sama .