BERITA ACARA

KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT

TERHADAP
( Kegiatan : ……………………………………………………………………………………)
BIDANG : PEMBANGUNAN NAGARI / PEMBERDAYAAN MASYARAKAT NAGARI

Pada hari ini …………………… Tanggal …… Bulan ………………………Tahun 2016, bertempat di

…………………………………………… Jorong ……………………………………………../ Nagari Koto ranah Kecamatan Koto
besar Kabupaten Dharmasraya Propinsi Sumatera Barat.
Berdasarkan hasil Musyawarah Jorong/Nagari, kami yang bertanda tangan di bawah ini
mewakili dan atas nama masyarakat Jorong/Nagari menyatakan bahwa jika Usulan Jorong/Nagari kami
disetujui untuk dilaksanakan melalui Program Dana Desa, Nagari Koto ranah T.A 2016 kami sepakat dan
sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :

NO BENTUK SWADAYA VOLUME SATUAN NILAI (RP) KET

A Alat :
a.Alat Greder Jam
b.Alat CASH Jam
B Lahan :
a. M
b.
C Uang Tunai :
a.
b.
c.
D Peralatan :
a.Gerobak Bh
b. Drum AIR Bh
E Tenaga Kerja
a. HOK
F Lain-Lain
a.
b.
c.

Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah
adanya Penetapan Peraturan nagari tentang Rencana kerja pemerintahan nagari ( RKP ) Dan APB-Nag
Koto ranah T.A 2016, Yang sumber Pendanaannya melalui Program DANA DESA Nagari Koto ranah TA
2016. Dan Surat Keputusan Wali nagari tentang Tim Pelaksana Kegiatan ( TPK ) Tahun 2016.

Sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat
direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi Yang tertuang dalam Petunjuk
Pelaksanaan ( JUKLAK ) dan Petunjuk Teknis ( JUKNIS ) Program Dana Desa.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat
Jorong/Nagari, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koto ranah, Tanggal ………, ……………. 2016

Di setujui Oleh :
Wali Nagari Koto ranah Ketua TPK

MARZUKI ZAIN ……………………………

Atas nama masyarakat Jorong/Nagari

ALAMAT JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM MASY

1 1 2

3 3 4

5 5 6

7 7 8

9 9 10

10

11 11 12

12

13 13 14

14

15 15 16

16