PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DESA (P3MD)

DESA PALAK TANAH
KECAMATAN................................
KABUPATEN ................................. PROVINSI
SUMATERA SELATAN

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA PEMBENTUKAN RUMAH DESA SEHAT

Dalam rangka pelaksanaan Program Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat DesaTahun

Anggaran 2019 di Desa ....................................................
Kecamatan ........................................................ Kabupaten ........................................................
Provinsi Sumatera Selatan, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………......

Waktu : .

Tempat : ……………………………………………………......

.……………………………………………………....
Telah diselenggarakan Musyawarah Pembentukan Tim Rumah Desa Sehat yang dihadiri oleh
wakil-wakil dari kelompok, dusun, dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait di desa
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
rapat dan narasumber adalah:
A Materi
1 Sosialisasi informasi terkini tentang RDS
2 Pembentukan Pengurus Tim RDS
B Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat : …………………………………………………….......

Sekretaris / Notulis : …………………………………………………….......

Narasumber : 1. ……………………………………………………...

2. ……………………………………………………...

3. ……………………………………………………...
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah Pembentukan Tim Rumah Desa Sehat menyetujui serta memutuskan beberapa hal
yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Pembentukan Tim Rumah
Desa Sehat yaitu :
1 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................................
...........
2 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………....

Keputusan diambil secara musyawarah mufakat / pemungutan suara.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

……….………,……………
Pimpinan Rapat 2019Sekretaris / Notulis

( .............................. ) ( .............................. )
Mengetahui
Kepala Desa

( .................................... )

Mengetahui dan menyetujui

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa
NO NAMA L/P Desa Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

rod, SE dari PJOK ........................................................

NOTULEN MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM RUMAH DESA SEHAT