Lampiran

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Tentang Penetapn Formulis dan Laporan Pencatatan atau Rujuk

Model N 2

B ............................., .....................2020
Perihal : Permohonan Kehendak perkawinan
Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan
di
tempat
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami : Dengan calon istri :
pada hari ................................. Tanggal ..........................................................Jam...............
bertempat di...............................................................................................................................
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan Dari Desa/Kelurahan ( Model N1 )
2. Surat Permohonan Kehendak Perkawinan ( Model N2 )
3. Surat Persetujuan Mempelai ( Model N3 )
4. Surat Izin Orang Tua ( Model N4 )
5. Surat Keterangan Kematian Suami/Istri (Model N6 )
6. F.C. KTP Dan KK
7. F.C. Akta Lahir
8. F.C. Ijazah Terakhir
9. F.C. Paspor (Warga Asing )
10. F.C. Piagam Masuk Islam (Mualaf)
11. F.C. Buku Nikah Orang Tua (Perempuan Anak Pertama)
12. Asli Akta Cerai dari Pengadlan Agama
13. Asli Izin Poligami dari Pengadilan Agama
14. Asli Surat Dispensasi Umur dari Penagadilan Agama
15. Asli Surat Izin Atas (TNI/POLRI)
16. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Puskesmas
17. Asli Bukti Pembayaran PNBT NR (Nikah di Luar jam kerja dan Luar KUA)
18. Asli Surat Rekomandasi dari KUA (Luar Kecamatan)
19. Asli Surat Dispensasi dari Camat (Kurang dari 10 Hari)
20. Asli Surat Pernyataan Status Perkawinan dari KUA
21. Foto Berwarna

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicaat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
Diterima tanggal : ......................

Wassalam, Yang menerima,

Pemohon Kepala KUA

.............................................. ..............................................
 SYARAT-SYARAT PENGANTAR NIKAH 2020 :

- F.C. KTP Dan KK

- F.C. Akta Lahir

- F.C. Ijazah Terakhir
- F.C KTP Orang Tua

- Foto Berwarna ( Sepasang )

Note : Berkas Pasangan Harus Lengkap sama seperti yang di atas