Lampiran II Lampiran II

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
Model N 2 Model N 2

Sandul, 16 Agustus 2019 ...................................., .............................. 20....

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth. Kepada Yth.

Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Batu Ampar Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ........................................................
di – Sandul di .........................................................

Dengan hormat, Dengan hormat,

kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: RANDI kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon

dengan calon istri: LISKA LISNA pada hari ........................................... suami: .............................................................................. dengan calon

tanggal ......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................ istri: .............................................................................. pada hari ...........................................

tanggal ......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
2. Persetujuan Calon Mempelai 1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
3. Fotokopi KTP 2. Persetujuan Calon Mempelai
4. Fotokopi Akta Kelahiran 3. Fotokopi KTP
5. Fotokopi Kartu Keluarga 4. Fotokopi Akta Kelahiran
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru 5. Fotokopi Kartu Keluarga
7. Pasfoto 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru 6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
8. .................................................... 7. Pasfoto 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai 8. ....................................................
dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
Diterima tanggal ................................. Wassalam,
Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*) Diterima tanggal ................................. Wassalam,
Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

ZAENAL ABIDIN, S.Ag RANDI

*) coret yang tidak perlu
.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu