Lampiran VII

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ITSBAT NIKAH

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Itsbat ......................., .............20

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN ..............................

di. ......................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan itsbat untu atas nama :
Suami : ....................................................................................
Istri : ....................................................................................
Tanggal Penentapan : ....................................................................................
Pengadilan Agama : ....................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai beikut :
1. Putusan Itsbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu keluarga
4. Paspoto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
5. .........................................................
6. ........................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dohadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam
Diterima tanggal ................... Pemohon
Yang Menerima
Kepala KUA/PPN LN

........................................... ................................................