LampiranV

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : KERTOSARI
KECAMATAN : PURWOSARI
KABUPATEN : PASURUAN

PENGANTAR NIKAH
Nomor : .......................................................

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : .....................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................................
6. Agama : .....................................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................................
8. Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristeri ke : : .....................................................................................
b. Perempuan : Perawan, janda : .....................................................................................
10. Nama isteri / suami terdahulu : .....................................................................................

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : .....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Dengan seorang Wanita :
Nama Lengkap dan alias : .....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kertosari, ............................
*)
Nama terang Kepala Desa Kertosari

............................................. ...................................
Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Kertosari, ........................

Kepadayth,
Kepala KUA Kecamatan
Di Kecamatan Purwosari

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak Nikah untuk atas nama:
Calon suami : ...............................................................................................
Calon isteri : ...............................................................................................
Hari/ Tanggal/ Jam : ......................../ ................................................/ ...................
Mahar RP : ...............................................................................................
Tempat akad nikah di : ...............................................................................................
...............................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pas poto ukuran 2x3=3 lembar dan 4x6=2 lembar berlatar belakang biru
7. Fotokopi Ijazah
8. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . *) ...................................................
Lampiran V
KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
TentangPetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

Model N3
Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Kertosari, ..................................

Kepadayth,
Kepala KUA Kecamatan
Di Purwosari

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak Nikah untuk atasnama :

Suami : .................................................................................................................
Isteri : .................................................................................................................
Tanggal Penetapan : .................................................................................................................
Pengadilan Agama : .................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dariDesa / Kelurahan
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pas poto ukuran 2x3=3 lembar dan 4x6=2 lembar berlatar belakang biru
5. .............................................
6. .............................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal.............................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . *) . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . *)
*)
Namaterang
Lampiran V
KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
TentangPetunjukTeknisPelaksanaanPencatatanPernikahan

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertandatangan di bawahini :

A. Calonsuami :
1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bin : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tangga llahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

B. Calonisteri :
1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Binti : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kertosari, .............................

Calon Suami Calon Isteri

..................................... .....................................
Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawahini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................

2. Bin : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................

2. Bin : .........................................................................................
3. NomorIndukKependudukan : .........................................................................................
4. Tempatdantanggallahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
9. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampuh dari :

1. Namalengkapdan alias : .........................................................................................
2. Bin/Binti : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
10. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bin/Binti : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
11. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Kertosari, .................................

Ayah/Wali/Pengampuh Ibu/wali/Pengampuh

.......................................... ..........................................
Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : KERTOSARI
KECAMATAN : PURWOSARI
KABUPATEN : PASURUAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : .............................................

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................

2. Bin/Binti : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal : .........................................................................................

Di : .........................................................................................

Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................

2. Bin/Binti : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
eperlunya.

Kertosari, .....................................
Kepala Desa Kertosari

.............................................. *)
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
 SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A 1 Nama : ....................................................................
2 Bin / Binti : ....................................................................
3 Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................................
4 Agama : ....................................................................
5 Pekerjaan : ....................................................................
6 Alamat : ....................................................................
: ....................................................................
-
Adalah sebagai Wali Nasab / Wali Hakim dari mempelai Perempuan

B 1 Nama : ....................................................................
2 Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................................
3 Agama : ....................................................................
4 Pekerjaan : ....................................................................
5 Alamat : ....................................................................
: ....................................................................
6 Hubungan dengan Wali : ....................................................................
:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.

.

Kertosari : .............................

Kepala Desa Kertosari

..........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama
2 Nomor Induk Kependudukan ( NIK )
3 Jenis Kelamin
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Kewarganegaraan
6 Agama & Pendidikan Terakhir
7 Pekerjaan
8 Alamat
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
........................................................................

Dalam keadaan berbadan sehat dan fikiran yang sehat serta tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga, dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya dan bersumpah “ Demi Allah”
bahwa saya benar-benar belum pernah Kawin/Nikah ( Jejaka/Perawan ) berdasarkan Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 1974 dan belum tercatat di Kantor Urusan Agama ( K.U.A ) manapun.

Jika ada tuntutan dibelakang hari nanti disebabkan Surat Pernyataan/Sumpah saya ini
palsu, maka saya bersedia dituntut dan dihukum sesuai dengan Undang-Undang dan Peraturan yang
berlaku tanpa melibatkan Ketua RT, RW, Lurah/Kpl. Desa, P4N/Modin, Penghulu dan PPN/Kepala
Kantor Urusan Agama dimana pernyataan ini dibuat dan saya bersedia dituntut oleh pejabat
Kementerian Agama.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana perlu, surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan Administrasi pernikahan
saya dengan seorang Laki-Laki/Perempuan bernama ................................... .

Kertosari, .............................

Yang membuat pernyataan

10.000

.....................................

Saksi-Saksi :

1. Saksi kesatu : TTD

Nama : ……………………………………
Umur : ……….. TH
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : …………………………………… .................................

2. Saksi kedua :
Nama : ……………………………………
Umur : ……….. TH
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : …………………………………… .................................

SURAT PERYATAAAN WALI HAKIM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap : ..........................................................

2 Binti : ..........................................................
3 Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................
4 Pekerjaan : ..........................................................
5 Alamat : ..........................................................
..........................................................
..........................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa perkawinan saya dengan seorang Laki – Laki :

1 Nama Lengkap : ..........................................................

2 Binti : ..........................................................
3 Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................
4 Pekerjaan : ..........................................................
5 Alamat : ..........................................................
..........................................................

Dengan menggunakan Wali Hakim disebabkan : :

1 Adamul Wali
2 Waliyul Mafqud ( Hilang / Bersembunyi )
3 Wali hilang akal
4 Wali di penjara
5 Walinya Udzur ( tidak bisa jalan & jaraknya jauh di luar kota )
6 Walinya sedang melaksanakan Haji/Umroh

Kertosari : ....................................
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Kertosari

10.000

.................................... .....................................

Purwosari :
Yth. Kepada Kepala K.U.A
Kecamatan Purwosari
Perihal PERMOHONAN WALI HAKIM

Assalamualaikum Wr.Wb

Dengan ini kami beri tahukan dengan hormat bahwa saya :

1 Nama Lengkap : ..........................................................
2 Binti : ..........................................................
3 Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................
4 Pekerjaan : ..........................................................
5 Alamat : ..........................................................
..........................................................

Akan melaksanakan Akad Nikah dengan seorang Laki-Laki :

1 Nama Lengkap : ..........................................................

2 Binti : ..........................................................
3 Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................
4 Pekerjaan : ..........................................................
5 Alamat : ..........................................................
..........................................................
..........................................................
6 Bertempat di : ..........................................................
..........................................................
7 Pada Hari / Tanggal : ..........................................................

Karena Wali Nikah Saya :

1 Adamul Wali
2 Waliyul Mafqud ( Hilang / Bersembunyi )
3 Wali hilang akal
4 Wali di penjara
5 Walinya Udzur ( tidak bisa jalan & jaraknya jauh di luar kota )
6 Walinya sedang melaksanakan Haji/Umroh

Maka saya dengan ini saya mohon dengan hormat kepada Bapak menjadi Wali Hakim untuk
Pernikahan saya pada Tanggal tersebut di atas.
Demikian permohonan saya, atas terkabulnya saya sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb
Kertosari : ................................
Mengetahui / Menguatkan Hormat Saya
Kepala Desa Kertosari

.................................... .......................................