Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model
N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : .......................................................................

KECAMATAN : LOSARI
KABUPATEN/KOTA : CIREBON

PENGANTAR NIKAH
Nomor : ............................................................................

Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : .....................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................
4. Tembat dan Tanggal Lahir : .....................................................................
5. Kewarganegaraan : INDONESIA...................................................
6. Agama : ISLAM...........................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Alamat : .....................................................................
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : jejaka, duda,
atau beristri ke ............ : .....................................................................
b. Perempuan : Perawan, Janda : .....................................................................

Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : .....................................................................

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................
Kewarganegaraan : INDONESIA...................................................
Agama : ISLAM...........................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

dengan seorang Wanita :

Nama Lengkap dan alias : .....................................................................

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................
Kewarganegaraan : INDONESIA...................................................
Agama : ISLAM...........................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

LOSARI, ...................................20............

Kepala Desa / Lurah

....................................................................
*

*) nama terang
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model
N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan

.................., .......................20.....

Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di LOSARI.................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama :
Calon suami : ...........................................................................................
Calon Istri : ...........................................................................................
pada hari ........................................... tanggal ......................................... jam ...................
bertempat di .................................................................. RT …... RW …….
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3=3 lembar, 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. ................................................................................................
8. ................................................................................................
9. ................................................................................................
10. ...............................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam
Diterima tanggal ............................................ Pemohon
Yang menerima
Kepala KUA/PPN LN

..................................................... .............................................
Lampiran VII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATN ITSBAT NIKAH

Model
N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Itsbat

............................, ...................20....

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN ..............................

di. ......................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan itsbat untu atas nama :
Suami : ....................................................................................
Istri : ....................................................................................
Tanggal Penentapan : ....................................................................................
Pengadilan Agama : ....................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai beikut :
1. Putusan Itsbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu keluarga
4. Paspoto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
5. .........................................................
6. ........................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam
Diterima tanggal ................... Pemohon
Yang Menerima
Kepala KUA/PPN LN

........................................... ................................................
Lampiran VIII

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N
4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................................................
2. Bin : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : INDONESIA........................................................................
6. Agama : ISLAM...............................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................................................
2. Binti : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : INDONESIA........................................................................
6. Agama : ISLAM...............................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

.................................,..............................20.............

Calon Suami Calon Istri

.................................................. .................................................
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : RUBI
2. Bin : TARMADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 332913 051062 0002
4. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 05 Oktober 1962
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kemurang wetan Rt. 006 Rw. 003 Desa Kemurang Wetan
Kecamatan Tanjung Kabupaten Brebes

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : AMINAH

2. Binti : SYARIF
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320903 600672 0007
4. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 20 Juni 1972
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat :Jl. S Cisanggarung Rt. 001 Rw . 005 Desa Mulyasari
Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Adalah ayah dan ibu kandung dari : :

1. Nama Lengkap dan Alias : IVAL ROBI AKBAR
2. Bin / binti : RUBI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 332912 050495 0008
4. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 05 April 1995
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Jl. S Cisanggarung Rt001 Rw 005 Desa Mulyasari
Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : ZULFAH SAFITRI
2. Bin / binti : DASUKI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :332912 430101 0003
4. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 03 Januari 2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Limbangan Rt. 001 Rw. 004 Desa Limbangan Kecamatan
Losari Kabupaten Brebes

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Mulyasari, 11 Mei 2022

Bapak Ibu

RUBI AMINAH
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model
N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : .........................................................................

KECAMATAN : LOSARI.............................................................
KABUPATEN/KOTA : CIREBN............................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama : .........................................................................
2. Bin / Binti : .........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : INDONESIA.......................................................
6. Agama : ISLAM...............................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
..........................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal : .........................................................................

di : .........................................................................

Yang bersangkutan adalah suami / istri*) dari :

B. 1. Nama : .........................................................................
2. Bin / Binti : .........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : INDONESIA.......................................................
6. Agama : ISLAM...............................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
..........................................................................

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

...........................,..........................20............
Kepala Desa / Lurah

....................................................................**)

*) coret yang tidak perelu

**) nama lengkap
 SURAT KETERANGAN WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa ..............................................., menerangkan bahwa :

Nama : …………......................................................................………….

Binti : ………......................................................................…………….

NIK : …………......................................................................………….

Tempat/ Tanggal Lahir : ……………….....................................................................…….

Pekerjaan : ………….....................................................................………….

Alamat : ………….....................................................................………….

Sebagai Wali Mujbir/Aqrob/Ab’ad/ Hakim/sebab hubungannya :

1. Ayah Kandung
2. Kakek
3. Saudara Laki-laki seayah seibu
4. Saudara Laki-laki seayah
5. Anak Saudara Laki-laki (Keponakan)
6. Paman (Kakak/Adik dari ayah)
7. Anak Paman
8. Dst …………..
9. HAKIM (Sepi Wali / PutusWali / Tawaro / Mahfud / Marhalatain /Adol )

Adalah betul walinya seorang perempuan

Nama : ………….....................................................................………….

Binti : ………….....................................................................………….

NIK : ……….....................................................................…………….

Tempat/ Tanggal Lahir : ………….....................................................................………….

Pekerjaan : ………….....................................................................………….

Alamat : …………………....................................................................….

Perempuan yang akan kawin dengan laki-laki :

Nama : …………………...................................................................….

Bin : …………...................................................................………….

NIK : ……………...................................................................……….

Tempat/ Tanggal Lahir : …………………..................................................................….

Pekerjaan : ………………...................................................................…….

Alamat : ………...................................................................…………….

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah apabila perlu.

...........................................,……………20…….

Mengetahui :

Wali KUWU .........................

 ……….................……………. .............................................

SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN WALI HAKIM

Yang bertanda tangan di bawah ini kami calon pengantin perempuan :

Nama : ……………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir: ……………………………………………..
Binti : ……………………………………………..
Agama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Sehubungan dengan pelaksanaan nikah saya dengan seorang laki-laki :

Nama : ……………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir: ……………………………………………..
Bin : ……………………………………………..
Agama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Pada hari ……………………… tanggal ……………..…….. Pukul …………………………..

Bertempat di ………………………………………………………………………………………………..
Disebabkan : ………………………………………………………………………………………………
Untuk itu kami mohon kiranya Bapak Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Losari selaku
Wali Hakim dapat menikahkan kami berdua sesuai dengan Syariat Agama Islam.

Demikian Pernyataan dan Permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa
paksaan siapapun serta kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan kami ini dengan
diketahui dan disaksikan oleh para saksi.

Cirebon, ………………………
Calon Pengantin Laki- Laki: Calon Pengantin Perempuan

materai

……………………………….. ……………...............................

Saksi-saksi :

1. ……………………… : ( ).

2. ……….....………… : ( )

Mengetahui :

Kuwu ...................................
 .................................................

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIREBON
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LOSARI
Jalan Masjid Besar Amirul Mu’minin Desa Losari Lor - Kode Pos 45191
Email : kua.losari03@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

Pada hari ini .............................. tanggal ........................... bulan ..........................tahun ...........................

telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita :

Nama : ........................................................

NIK : .......................................................

Alamat : ................................................................................................................................

...............................................................................................................................

Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut diatas adalah nasab .... ................................../ Hakim:

Nama : .......................................................

NIK : ......................................................

Alamat : .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Adaun sebab wali hakim sebagai berikut :

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Calon Pengatin Wanita Yang Memeriksa

.............................................. ..............................................

Saksi :

Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

........................................................... ...........................................................

Mengetahui:

Kepala KUA Kec. Losari Kab. Cirebon

 MUNTARAM, S.Ag

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA / KAB. BREBES
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LOSARI
Jl. Jendral Sudirman No. 52 Losari- Brebes 52255 Telp. 0283 8800018
Email: kualosari2013@gmail.com

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap dan alias :
Bin :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan : INDONESIA...............................
Agama : ISLAM........................................
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan wali : NASAB ( .............................. )
Dari seorang perempuan: https://nikahdikua.com/2020/07/07/format-taukil-wali-ikrar-berwakil-wali/
Nama lengkap dan alias :
Binti :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan : INDONESIA...............................
Agama : ISLAM.......................................
Pekerjaan :
Alamat :
Sehubungan dengan ini saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya ikrar dihadapan saksi-saksi
bahwa “saya berwakil wali kepada penghulu/PPN luar negeri .....................*) atau seorang yang ditunjuk
bernama ........................... untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut diatas dengan
seorang laki-laki bernama ............................................... dengan diberi mas kawin
.........................................................................................., sebagaimana disepakati kedua belah pihak.
Demikian ikrar taukil wali ini dibuat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya
tersebut dibawah ini:

................................, ... .............2021

Mengetahui, yang berikrar
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
...............................

(.......................................) (.......................................)
NIP.
SAKSI-SAKSI :

Saksi I Saksi II
Nama : ................................ Nama : ................................
Umur : Umur :
Alamat : ................................... Alamat : ........................................

TANDA TANGAN
Saksi I Saksi II
(...........................................) (.......................................)