PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN IZIN

Nomor : 474 / / Des-/2018

Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama : FITRIAH
No Nik : 320903 620897 0005
JenisKelamin : Perempuan
TempatTgl. Lahir : Cirebon, 12 Agustus 1997
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gang Pakuwon Rt.003 Rw.008
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon.

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar warga / penduduk desa kami dan yang bersangkutan
tidak dapat masuk kerja pada hari selasa tanggal 21-08-2018, oleh karenanya kepada
Personalia PT DAEHAN GLOBAL supaya dapat memberikan izin dikarenakan menghadiri
pernikahan kakaknya.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas kebijaksanaanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Camat Losari Mulyasari, 20 Agustus 2018
a/n Kuwu Mulyasari
Sekretaris Desa

ARIS SANJAYA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 45 / Des-/2021

1.Yang bertanda tangan dibawah ini

a.Nama Kuwu : RIFATUN.A.Md

b.Jabatan : Kuwu Mulyasari
Dengan ini menerangkan bahwa
a.Nama Yayasan : YPI AS SYAFI`IYAH
b.Alamat : Jl.Irigasi Rt.001 Rw.005
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon
Bahwa benar Yayasan dan atau Lembaga tersebut berdomisili sesuai dengan alamat diatas
2. Berhubung maksud yang bersangkutan Diminta agar yang berwenang memberkan
bantuan serta fasilitas sepenuhnya
3. Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

.
.
Mulyasari, 03 November 2021
Pj.Kuwu Mulyasari

RIFATUN.A.Md
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Des-/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari
Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : KOBER BANI HABIB

Tahun Berdiri : Tahun 2007
Kepala Sekolah : ANAH MUZAYYANAH
Tempat : Jln. Cisanggarung N0 59 Rt 003 Rw 006
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon.

Bahwa KOBER BANI HABIB tersebut adalah benar berada di desa kami, yang
bertempat di Jln. Cisanggarung N0 59 Rt 003 Rw 006 Desa Mulyasari Kecamatan
Losari Kabupaten Cirebon..
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Mulyasari, 20 Desember 2021

Camat Losari Pj Kuwu Mulyasari

RIFATUN Amd
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Des-/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari
Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : AIZ SARJONO

NIK : 320903 091087 0001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TempatTgl. Lahir : Cirebon . 09 Oktober 1987
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Jl. Cisanggarung Rt 002 Rw 006
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Bahwa orang tersebut adalah benar warga / penduduk Desa Kami, dan yang
bersangkutan Berdomisili di Jl. Cisanggarung Rt 002 Rw 006 Desa Mulyasari
Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon,

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

` `
Mengetahui Mulyasari, 28 Desember 2021
Camat Losari Pj .Kuwu Mulyasari

RIFATUN, A.Md
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN DOMISILI DAN KETERANGAN USAHA

Nomor : 470 / / Des- / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari
Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SITI NAPISAH

Nik : 321207 650185 0002
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 25 Januari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat di E-KTP : Blok Remis Rt 004 Rw 002
Desa Kongsijaya Kecamatan Widasari Kabupaten
Indramayu

Bahwa orang diatas adalah benar warga / penduduk alamat tersebut di atas yang
berdomisili di Perum Bumi Sari Regency Rt 005 Rw 008 Desa Mulyasari Kecamatan
Losari Kabupaten Cirebon. dan mempunyai Usaha “ ONLINE SHOAP” di Desa
Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyasari, 20 Mei 2021

a/n.Kuwu Mulyasari
Sekdes Mulyasari

ARIS SANJAYA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Des- / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari
Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MAROLOP PARMONAGAN PANDIANGAN

Nik : 121706 030597 0001
Tempat Tgl. Lahir : Sendayan,03 Mei 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen
Kewarga negaraan : Indonesia
Alamat : Siantar Antar Pandiangan Rt. 00 Rw. 00
Desa Hutamade Kecamatan Palipi Kabupaten Samosir

Bahwa orang tersebut adalah benar warga / penduduk diatas, dan yang
bersangkutan berdomisili di Perum Bumi Sari Regency Rt 005 Rw 008 Desa Mulyasari
Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon. dan Orang Tersebut Belum Pernah Menikah

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyasari, 24 November 2021

Pj.Kuwu Mulyasari

RIFATUN, A.Md
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50 MulyasariLosari Cirebon.Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Des-/2021

Pemerintah Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon menerangkan

dengan sebenarnyabahwa :

Nama Instansi : MUHAMMAD SULTAN AL FATIH CIREBON

Tahun Berdiri : 2021
Kepala Yayasan : ABDUL GHONI
Alamat : Jl.Irigasi Gg.Raden Asral RT 003 RW 003
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Bahwa benar MUHAMMAD SULTAN AL FATIH CIREBON tersebut

bertempat / Berdomisili di Desa kami, tepatnya Jl.Irigasi Gg.Raden Asral RT 003 RW 003
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyasari, 19 Mei 2021

Pj. Kuwu Mulyasari

RIFATUN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :470 / 35 / Des-/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari
Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : FAHMI IDRIS

NIK : 320903 020497 0004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Cirebon 02 April 1997
Kewarga negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl, Irigasi Rt.003 Rw.003
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Bahwa orang di atas benar warga penduduk Desa Kami dan bertempat tinggal /
Berdomisili di alamat tersebut di atas
Surat Keterangan ini dipergunakan Untuk Pendaftaran Haji.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pemohon Mulyasari, 29 September 2021

Pj. Kuwu Mulyasari

FAHMI IDRIS RIFATUN AMd

Mengetahui
Camat Losari
 (………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :470 / 36 / Des-/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari
Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MAR’ATUSSOLIHAH
NIK : 320919 600697 0007
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Cirebon 20 Juni 1997
Kewarga negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl, Irigasi Rt.003 Rw.003
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Bahwa orang di atas benar warga penduduk Desa Kami dan bertempat tinggal /
Berdomisili di alamat tersebut di atas
Surat Keterangan ini dipergunakan Untuk Pendaftaran Haji.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pemohon Mulyasari, 29 September 2021

Pj. Kuwu Mulyasari

MAR’ATUSSOLIHAH RIFATUN AMd

mengetahui
Camat Losari
 (………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN HARGA TANAH BANGUANAN

Nomor :470 / / Des-/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari
Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa harga Tanah dan Banguan
di Desa Kami Sebagai Berikut :

Harga Tanah : Rp......................../m

Harga Bangunan : Rp......................../m

Demikian surat keterangan Harga Tanah Dan Bangunan ini dibuat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mulyasari, 18 Desember 2018

Sekdes Mulyasari

ARIS SANJAYA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN TIGA NAMA

Nomor : 474 / /Des /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon,
menerangkan dengan sebena-benarnya bahwa:

Nama : AZHARI
NIK : 320903 010558 0004
Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 01 Mei 1958
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Blok Karya Tani RT.002 RW.001
Desa Mulaysari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon
Nama Ayah : H. UMAR MANSUR
Nama Kakek : WAID

Demikian Surat Keterangan ini kami buatdengan sebenar-benarnya sebagai persyaratanuntuk mengurus
paspor haji dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mulyasari, 04 November 2019

Camat Losari Kuwu Mulyasari

Drs. AMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN TIGA NAMA

Nomor : 474 / /Des /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon,
menerangkan dengan sebena-benarnya bahwa:

Nama : NASRIYAH
NIK : 320903 430861 0003
Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 03 Agustus 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Karya Tani RT.002 RW.001
Desa Mulaysari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon
Nama Ayah : TOIP
Nama Kakek : WASLIM

Demikian Surat Keterangan ini kami buatdengan sebenar-benarnya sebagai persyaratanuntuk mengurus
paspor haji dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mulyasari, 04 November 2019

Camat Losari Kuwu Mulyasari

Drs. AMIN

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN LOSARI
 KUWU DESA MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

SURATKETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470 / / Des-/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari
Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : TK ISLAM ANNAHDHIYYAH

Tahun Berdiri : Tahun 2001
Kepala Sekolah : AISYAH S.Pd
Tempat : Jln. Irigasi Timur Rt 002 Rw. 005
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon.

Bahwa TK ISLAM ANNAHDHIYYAH tersebut adalah benar berada di desa

kami yang bertempat di Jln. Irigasi Timur Rt 002 Rw 005 Desa Mulyasari Kecamatan
Losari Kabupaten Cirebon.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Mulyasari, 21 Desember 2021

Camat Losari A/n Kuwu Mulyasari
Kasi Pemerintahan

NUR AMAN