SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Nomor : / /Kl.Ms

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Kelurahan Medansatria Keca-

matan Medansatria Kota Bekasi dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. SYAMSURI

Tempat / Tgl Lahir : Bekasi, 17-05-1979

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Kewarganegaraan / Agama : Indonesia/Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

No. KTP/NIK : 3275061705790009

Alamat Domisili : Pondok Ungu RT. 001 RW. 001

Kel. Medan Satria Kec. Medan Satria

Bahwa berdasarkan Surat Pengantar RT / RW dan pernyataan yang ber-

sangkutan Bahwa benar nama tersebut diatas saat ini berdomisili di Alamat
Pondok Ungu RT. 001 RW. 001 Kelurahan Medansatria Kecamatan Medansat-
ria Kota Bekasi.

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Administrasi Pengajuaan

Proposal Dana Hibah RW
Demikian surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bekasi, 26 Januari 2024

Tanda tangan Ybs LURAH MEDANSATRIA

M. SYAMSURI WAWAN HERMAWAN, SE.

NIP. 19730301 200701 1 012

burhan