Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN SUKOREJO
DESA PURWOSARI
Alamat Jl. Panembahan agus sakti Kode pos 51363

KODE WILAYAH : 33. 24. 03.2003


KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR WALI NIKAH
No : 474.4/058/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama : MIADI
2. Jabatan : KEPALA DESA PURWOSARI
3. Alamat tempat tinggal : Kenjuran Rt.020 Rw.004 Desa Purwosari,Kec.Sukorejo,
Kendal-Jawa Tengah
Menerangkan Bahwa :
1. Nama : MISTRI binti MATORI
2. Alamat : Kalikayen Rt.003 Rw.001 Desa Kalikayen,Kec. Ungaran
Timur
3. Tempat tanggal lahir : Kendal, 26 Oktober 1989

Yang akan menikah dengan seorang laki-laki

1. Nama : RIKO KUSWANTORO bin KUSMAN


2. Alamat : Kalikayen Rt.003 Rw.001 Desa Kalikayen,Kec. Ungaran
Timur
3. Tempat tanggal lahir : Semarang, 01 September 1990
Dengan wali nikah
1. Nama : IMBUH SENENG bin MATORI
2. Alamat : Jambean RT 002 RW 001 Desa Purwosari Kec. Sukorejo
3. Tempat tanggal lahir : Kendal, 26 Oktober 1989
4. Surat bukti diri : NIK :3324031403880001 , No.KK : 3324030808082428
5. Hubungan dengan calon Kakak Kandung
pengantin

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Purwosari, 13 Desember 2022

Kepala Desa Purwosari

MIADI
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN SUKOREJO
DESA PURWOSARI
Alamat Jl. Panembahan agus sakti Kode pos 51363

KODE WILAYAH : 33. 24. 03.2003

SURAT KETERANGAN GHAIB


Nomor : 470 / 20/ IV/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Purwosari Kecamatan Sukorejo
Kabupaten Kendal ,menerangkan bahwa:

Nama : TAMBAH URIP


Umur/ Tgl lahir : 18-02-1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Jambean RT. 001 RW.001 Desa Purwosari
Kecamatan : Sukorejo
Kabupaten : Kendal

Adalah benar-benar penduduk kami, dan ia telah pergi dari Desa kami Purwosari
sejak tanggal 01 juli 2013 hingga sekarang tidak minta keterangan pergi dan tidak
diketahui alamatnya sampai sekarang.
Demikian keterangan ini kami buat menurut keadaan yang sebenarnya untuk
kiranya dapat menjadikan maklum dan dapat digunakan seperlunya.

Purwosari , 16 april –
2016

Kepala Desa Purwosari

MIADI
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN SUKOREJO
DESA PURWOSARI
Alamat Jl. Panembahan agus sakti Kode pos 51363

KODE WILAYAH : 33. 24. 03.2003

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR DOMISILI
No : 470/010/II/DS/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa:


1. Nama : 1. FANDIRIN
2. LASMINI
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki
2. Perempuan
3. Tempat/Tgl.lahir : 1. Kendal,14-05-1975
2. Kendal, 04-04-1978
4. Kewarganegaraan&agama : Indonesia, Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Alamat tempat tinggal : Jambean RT 004 RW 001 Desa PURWOSARI, Kecamatan
SUKOREJO, Kabupaten KENDAL, Provinsi JAWA TENGAH
7. Surat bukti diri : 1. NIK. 3324031405750003 KK No. 3324030808082519
2. NIK. 3324034404780004 KK No. 3324030808082519
8. Keperluan : Mengurus lainnya
9. Berlaku mulai : Tanggal:05-02-2022 s.d selesai
10 Keterangan *) : Bahwa nama 1. FANDIRIN 2. LASMINI tersebut benar-
. benar warga Desa Purwosari dan berdomisili di Dusun
Jambean RT 004 Rw 001 Desa Purwosari Kecamatan
Sukorejo.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Purwosari, 05 Februari 2022

Tanda tangan pemohon Kepala Desa Purwosari

FANDIRIN MIADI

Anda mungkin juga menyukai