PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

KECAMATAN KARANGTENGAH
KEPALA DESA NGAMBARSARI
Jalan Panglima Besar Jenderal Sudirman No. 3 Ngambarsari

Kode Pos :57677

SURAT PENGANTAR
472.11/523
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRI HANANY

Jabatan : Kepala Desa Ngambarsari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KARIMIN
Alamat : Soko RT: 002/002 Ngambarsari.
Tempat/Tgl Lahir : Wonogiri, 17-01-1955
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
No. NIK/NIKS/KK : 3312231701550001
Keperluan : Mengurus Akta Kelahiran Istrinya yang bernama SUMIRAH
ke Kantor Catatan Sipil Wonogiri.
Keterangan : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami dan adat
istiadatnya
baik.

Ngambarsari, 10 Juli 2023

PEMOHON Kepala Desa

Ngambarsari

KARIMIN FITRI
HANANY