PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

KECAMATAN KARANGTENGAH
KEPALA DESA NGAMBARSARI
Jalan Panglima Besar Jenderal Sudirman No. 3 Ngambarsari

Kode Pos :57677

SURAT PENGANTAR
330/486
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRI HANANY

Jabatan : Kepala Desa Ngambarsari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HERMANSAH
Alamat : Bawang, RT: 001/001, Ngambarsari
Tempat/Tgl Lahir : Pekan baru, 25-08-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
No. NIK/NIKS/KK : 3312232508750002
Keperluan : Mengurus permohonan Izin Hajatan ( MANTU) yang dilaksanakan
pada hari Selasa ,tanggal 11 Juli 2023 yang berlokasi di Dusun Bawang
Rt 001/001 Desa Ngambarsari dengan Hiburan Campursari.
Keterangan : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami dan adat
istiadatnya baik.

Ngambarsari, 04 Juli 2023

PEMOHON Kepala Desa

Ngambarsari

HERMANSAH FITRI
HANANY