PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN SUKA BANGUN

DESA JANJI MARIA
KODE DESA : 1201182004 Kode Pos 22654

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :474.3 /12/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA DESA JANJI MARIA KECAMATAN SUKA BANGUN
KABUPATEN TAPANULI TENGAH dengan ini menerangkan :

Nama : BERSATU SIMATUPANG

Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Wek III Batang Toru Kecamatan Batang Toru
Kabupaten Tapanuli Selatan.

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 14 Nopember 2017
Diakibatkan : Sakit
Dikebumikan Tanggal : 16 Nopember 2017
Di : Pekuburan Keluarga di Desa Janji Maria Kecamatan Suka Bangun

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sesuai
keperluannya.

DIKELUARKAN DI : JANJI MARIA

PADA TANGGAL : 17 FEBRUARI 2023
KEPALA DESA JANJI MARIA

INDRA KUSUMAH SINAGA