SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : JAENAL
Tempat tanggal lahir : KEMANG, 14 MEI 1976
Umur : 45 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH
Alamat : Dusun Kemang RT/RW 002/003 Desa Sukanegara
Kec. Tanjung Bintang Kab, Lampung Selatan

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya

Nama : SUMINI
Tempat tanggal lahir : SALAM REJO, 21 Mei 1974
Umur : 47 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Kemang RT/RW 002/003 Desa Sukanegara
Kec. Tanjung Bintang Kab, Lampung Selatan

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah islam pada tanggal 22 Februari 2015 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar- benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan bilamana dikemudian hari terjadi hal- hal tidak benar serta tidak diinginkan, maka
bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang- undang yang berlaku dan tidak
melibatkan pihak manapun.

Sukanegara, Dsn Kemang, 14 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

SUAMI ISTRI

JAENAL SUMINI
Mengetahui,
Kepala Desa Sukanegara

HERI TAMTOMO, S.Sos.

SAKSI- SAKSI:
1. SAMUN (____________________)

2. M ABAS (____________________)