PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KECAMATAN MARANCAR
DESA SUGI
Alamat: Desa Sugi Kec. Marancar Kode Pos : 22738

SURAT KETERANGAN
Nomor :097/2023/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan,
dengan ini menarangkan bahwa:

Nama : IMAN TAMBUNAN

Tempat/Tanggal lahir : Sugitonga, 16 Juni 1974
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Sugi Tonga Desa Sugi Kecamatan Marancar
Kabupaten Tapanuli Selatan

Adalah benar warga Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan dalam hal ini
mengajukan izin untuk bepergian ke Daerah dengan maksud untuk mengunjungi keluarga .
Berdasarkan pengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan
tindakan kriminal.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sugi, 25 Mei 2021

KEPALA DESA SUGI

HENDRI PAKPAHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
KECAMATAN MARANCAR
DESA SUGI
Alamat: Desa Sugi Kec. Marancar Kode Pos : 22738

SURAT KETERANGAN
Nomor :098/2023/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan,
dengan ini menarangkan bahwa:

Nama : ELFIDA NORA HARAHAP

Tempat/Tanggal lahir : Huta Lambung, 16 Pebruari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sugi Tonga Kecamatan Marancar
Kabupaten Tapanuli Selatan

Adalah benar warga Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan dan mengajukan izin
untuk bepergian ke Daerah dengan maksud untuk mengunjungi keluarga . Berdasarkan
pengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindakan kriminal.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sugi, 25 Mei 2021

KEPALA DESA SUGI

HENDRI PAKPAHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
KECAMATAN MARANCAR
DESA SUGI
Alamat: Desa Sugi Kec. Marancar Kode Pos : 22738

SURAT KETERANGAN
Nomor :099/2023/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan,
dengan ini menarangkan bahwa:

Nama : SYAHRUN TAMBUNAN

Tempat/Tanggal lahir : Sugitonga, 08 April 1959
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sugi Tonga Kecamatan Marancar
Kabupaten Tapanuli Selatan

Adalah benar warga Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan dan mengajukan izin
untuk bepergian ke Daerah dengan maksud untuk mengunjungi keluarga . Berdasarkan
pengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindakan kriminal.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sugi, 25 Mei 2021

KEPALA DESA SUGI

HENDRI PAKPAHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
KECAMATAN MARANCAR
DESA SUGI
Alamat: Desa Sugi Kec. Marancar Kode Pos : 22738

SURAT KETERANGAN
Nomor :100/2023/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan,
dengan ini menarangkan bahwa:

Nama : BAINI SIREGAR

Tempat/Tanggal lahir : Marancar Godang, 01 Juli 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sugi Tonga Kecamatan Marancar
Kabupaten Tapanuli Selatan

Adalah benar warga Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan dan mengajukan izin
untuk bepergian ke Daerah dengan maksud untuk mengunjungi keluarga . Berdasarkan
pengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindakan criminal.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sugi, 25 Mei 2021

KEPALA DESA SUGI

HENDRI PAKPAHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
KECAMATAN MARANCAR
DESA SUGI
Alamat: Desa Sugi Kec. Marancar Kode Pos : 22738

SURAT KETERANGAN
Nomor :100/2023/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan,
dengan ini menarangkan bahwa:

Nama : GUSTIAR TAMBUNAN

Tempat/Tanggal lahir : Sugitonga, 21 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Sugi Tonga Kecamatan Marancar
Kabupaten Tapanuli Selatan

Adalah benar warga Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan dan mengajukan izin
untuk bepergian ke Daerah dengan maksud untuk mengunjungi keluarga . Berdasarkan
pengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindakan criminal.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sugi, 25 Mei 2021

KEPALA DESA SUGI

HENDRI PAKPAHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
KECAMATAN MARANCAR
DESA SUGI
Alamat: Desa Sugi Kec. Marancar Kode Pos : 22738

SURAT KETERANGAN
Nomor :100/2023/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan,
dengan ini menarangkan bahwa:

Nama : ROSLIANA PAKPAHAN

Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sugi Tonga Kecamatan Marancar
Kabupaten Tapanuli Selatan

Adalah benar warga Desa Sugi Kecamatan Marancar Kabupaten Tapanuli Selatan dan mengajukan izin
untuk bepergian ke Daerah dengan maksud untuk mengunjungi keluarga . Berdasarkan
pengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindakan criminal.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sugi, 25 Mei 2021

KEPALA DESA SUGI

HENDRI PAKPAHAN