Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CISURUPAN
DESA SUKAWARGI
Jl. Panyingkiran RT.04 RW.03 Kode Pos 44163

SURAT KETERANGAN DOMISILI SSB/VOTER


Nomor : 474.2/ 23 /Desa 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ASEP YAHYA, S.Pd
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Kp. Panyingkiran Rt. 004 Rw. 003
Desa Sukawargi Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sekolah Sepak Bola SSS NASSA


Jenis kelamin : Desa Sukawargi Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut
Tempat tgl lahir : UJANG SUTARMAN
Warganegara : Ketua/Penanggung Jawab SSB
Agama : Kp Rancamanyar RT 005 RW 007 Desa Sukawargi
Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut

Menerangkan bahwa Sekolah Sepak Bola (SSB) yang terletak di alamat tersebut
diatas sampai saat ini masih berjalan dengan lancar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang
bersangkutan harap maklum.

Sukawargi, 11 April 2023


Kepala Desa Sukawargi

ASEP YAHYA, S.Pd


PEMERINTAH KABUPATEN
GARUT
KECAMATAN
CISURUPAN
DESA SUKAWARGI
Jl. Panyingkiran RT.04 RW.03 Kode Pos 44163

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2/ 07 /Desa 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Asep Yahya,S.Pd
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Kp.Panyingkiran RT.03 RW.03
Desa Sukawargi Kecamatan Cisurupan Kabupaten
Garut.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : RIDWAN H
Tgl Lahir/Umur : Garut, 01/07/1990
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian lepas
Alamat : Kp. Ciroyom Rt 02/Rw 01
Desa Sukawargi Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut.
2 Nama : DEDE SURYANI
Tgl Lahir/Umur : Banjarnegara06/08/1995
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciroyom RT.02/ RW.01
Desa Sukawargi Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut.
Dan di Terangkan Pula Bahwa Yang bersangkutan Di Atas adalah benar
pasangan suami Istri,Yang menikah pada tanggal 26 Bulan September
Tahun 2016, Dengan Maskawin
Seperangkat Alat Shalat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang
bersangkutan harap maklum.

Sukawargi. 20 Mei
2022
Kepala Desa Sukawargi

ASEP
YAHYA,S.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CISURUPAN
DESA SUKAWARGI
Jl. Panyingkiran RT.04 RW.03 Kode Pos 44163

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1/ 01 / DS.2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukawargi Kecamatan


Cisurupan Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

1. Nama : ENDANG SOLEH


NIK : 3205222212680001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 28-12-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Kp. Sukamanah Rt 002 Rw.006
Desa Padasuka Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut.

Orang tersebut diatas berdasarkan pengakuan dan keterangan dari Rt


dan Rw setempat serta menurut penelitian kami yang bersangkutan adalah
benar-benar masih ada hububngan keluarga dengan saudara :

2. Nama : KIKI HERDIANA


NIK : 3204111010900004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 10-10-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian lepas
Alamat : Kp. Bojong Buah Rt 001 Rw.004
Desa Pangauban Kecamatan Katapang Kabupaten
Bandung.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar yang
berkepentingan menjadi tahu dan maklum, untuk dipergunakan seperlunya.

Sukawargi. 06 Januari
2022
Kepala Desa Sukawargi

ASEP YAHYA,
S.Pd

Anda mungkin juga menyukai