PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN PURWAKARTA
KANTOR DESA WANAKERTA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor. 1230.3/45/Pemdes - D/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Desa Wanakerta Kecamatan Bungursari Kabupaten
Purwakarta, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AGUS MUNAWAR

NIK : 3215251708870013
Tempat, Tanggal Lahir : CIREBON, 17-08-1987
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Status Perkawinan : KAWIN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DSN. DARINGO RT/RW 002/005
Kel/ Desa : PANGULAH SELATAN
Kecamatan : KOTA BARU
Kota/ Kabupaten : KARAWANG

Bersama dengan diterbitkannya surat ini, kami selaku pihak yang berwajib melakukan
pendataan warga desa hendak memberitahukan bahwa, Saudara/i memang berdomisili di
Alamat :

KP. CIKIARA RT. 006 RW. 002 - DESA WANAKERTA

KEC. BUNGURSARI, KAB. PURWAKARTA

Surat Keterangan Domisili ini berlaku sejak tanggal surat ini dikeluarkan s/d tanggal
04 Maret 2022.

Demikian Surat Keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar bisa
digunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 04 Januari 2022

A.n Kepala Desa
Wanakerta

Somad M
NIP. 19670310 200005 1 011