Ajb Ipit Saripah

DESA SEKARWANGI
DATA PEMBUATAN AKTA JUAL BELI / HIBAH/APHB

I. PIHAK PERTAMA( PENJUAL / PEMBERI HIBAH )
Nama : ABENG BAENURI

Tempat & Tgl Lahir : Sukabumi, 02-11-1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh harian lepas
KTP No. : 3202110211624001
Alamat : Kp.Mekar Alam Rt 003/004 Desa Sekarwangi
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Status Perkawinan : Kawin
Persetujuan Suami :
Nama : YUYUM S
Tempat & Tgl Lahir : Lebak,12-09-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
KTP No. : 320211525209724004
Alamat : Kp.mekar Alam rt 003/004 Desa Sekarwangi
II. PIHAK KEDUA( PEMBELI / PENERIMA HIBAH )
Nama : E NURHASANAH
Pekerjaan : Wiraswasta
KTP No. : 3202111206600007
Alamat : Kp.Bantarmuncang Permen Rt 005/005 Desa Sekarwangi
III. IDENTITAS TANAH
Luas Tanah : ± 100 M2
Luas Bangunan : M2
Sertifikat/Letter C : Nomor 16/124
SPPT PBB : Nomor 3204150002403-0009,0 0 NJOP Rp. 48.000, p.310,000,-
Persil : 120 D IV
Blok : Kebonrandu
IV. BATAS – BATAS
Utara : berbatasan dengan tanah milik Utang
Timur : berbatasan dengan tanah milik Suma/Mumun
Selatan : berbatasan dengan tanah milik Ela
Barat : berbatasan dengan solokan
V. HARGA TRANSAKSI : Rp 15.000.000.-
VI. SAKSI – SAKSI : 1. Nama : ABENG BAENURI
Jabatan : Kepala Desa Sekarwangi
2. Nama : Syamsuddin Baharto,SHI
Jabatan : Kasi Pemerintahan Desa Sekarwangi
Demikian, data ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
E NURHASANAH ABENG BAENURI
Mengetahui;
Kepala Desa SEKARWANGI
ABENG BAENURI
SURAT KUASA MENGHADAP
Yang bertandatangan di bawah ini :

KTP No. : 3202110211624001
Selaku Penjual, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

Nama : E NURHASANAH
KTP No. : 3202111206600007
Selaku Pembeli, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Tempat tgl.lahir/Umur : Sukabumi, 02-03-1969
Alamat : Kp.Cibatuhilir Rt 002/011 Desa Sekarwangi
KTP Nomor : 3202110203690002
Untuk Menghadap Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara Kecamatan Cibadak Kabupaten
Sukabumi, guna menyelesaikan surat-surat yang berhubungan dengan mutasi tanah antara Pihak
Pertama dan Pihak Kedua.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekarwangi , 14 AGUSTUS 2020

Yang Memberi Kuasa :
Yang diberi Kuasa, PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Materai
Rp.6000,-
ABENG BAENURI ABENG BAENURI E NURHASANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
DAN KESAKSIAN PEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : E NURHASANAH
KTP No. : 3202111206600007
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami adalah Pemilik Tanah adat seluas kurang lebih 100 M 2,
Sertifikat/Letter C No 16/124 SPPT PBB No. 32.04.150.003.003-0009,0 terletak di blok
Bantarmuncang Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi, dengan batas-batas :
Utara : berbatasan dengan tanah milik Utang
Bahwa tanah tersebut :
1. Sampai saat ini belum mempunyai sertifikat;
2. Secara fisik dikuasai secara terus menerus dan tidak dalam keadaan sengketa baik
penguasaan kepemilikan maupun batas-batasnya;
3. Tidak dalam keadaan disita;
4. Diperoleh dengan itikad baik sejak tahun 2020 dari Sdr ABENG BAENURI;
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bilamana dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut secara
hukum serta bersedia sertifikatnya untuk dibatalkan secara sukarela.
Sekarwangi, 14 -08- 2020
YANG MENYATAKAN,
Materai
Rp. 6000,-
E NURHASANAH
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Syamsuddin Baharto,SHI
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi,24/06-1979
Alamat : Kp.Bantarmuncang Wetan Rt 001/009 Desa Sekarwangi
No. KTP : 3202112406790002
--------------------------------------------- Bertindak sebagai Saksi ------------------------------------
Dengan ini memberikan kesaksian bahwa apa yang dinyatakan oleh Sdr E NURHASANAH adalah
benar dan apabila kesaksian kami maupun yang dinyatakan oleh Sdr E NURHASANAH ternyata tidak
benar, maka kami bersedia dituntut secara hukum.
Sekarwangi , 14-08- 2020
Saksi : SYAMSUDDIN BAHARTO,SH ( ........................ )

Mengetahui;
Kepala Desa Sekarwangi
No. Reg : ...................................
ABENG BAENURI
KEPALA DESA SEKARWANGI
KECAMATAN CIBADAK KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 594/ /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten
Sukabumi, menerangkan bahwa berdasarkan surat pernyataan Penjual yang ditandatangani di atas
materai pada tanggal 14-09-2020, dan Surat Tugas Camat Cibadak yang dibuat pada tanggal 14
Agustus 2020 (terlampir) oleh :
KTP No. : 3202110211624001
Dan setelah dicocokan dengan Buku Register Desa maka, SHM No - Surat ukur tanggal -
C. No 16/124 Persil No 120 D IV Blok Bantarmuncang SPPT Nomor : 32.04.150.003.003-0009,0
seluas kurang lebih 100 M2 yang terletak di Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten
Sukabumi, dengan batas-batas sebagai berikut :
 Utara : berbatasan dengan tanah milik Utang
 Timur : berbatasan dengan tanah milik Suma/Mumun
 Selatan : berbatasan dengan tanah milik Ela
 Barat : berbatasan dengan solokan
Adalah benar bekas milik adat yang dimiliki oleh yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan
kami :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik batas maupun statusnya;
2. Tanah tersebut belum pernah diperjual belikan/dihibahkan;
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan;
4. Tanah tersebut belum/sudah disertifikatkan *)
5. Tanah tersebut bukan Tanah Negara.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sekarwangi, 14-08- 2020
Disaksikan oleh :
SYAMSUDDIN BAHARTO, (…………………………)

ABENG BAENURI
Jalan Bantarmuncang Atas Nomor 105 Desa Sekarwangi kec.Cibadak

e-mail: desasekarwangi6@gmail.com Kode Pos 43351
KABUPATEN SUKABUMI PROVINSI JAWA BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CIBADAK
Jalan Siliwangi Nomor 135 Telepon (0266) 531254 Fax (0266) 531254
e-mail : kecamatancibadak@gmail.com
Cibadak-Sukabumi Kode Pos 43351 Jawa Barat
SURAT TUGAS
Camat Cibadak selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara untuk Wilayah Kecamatan
Cibadak, dengan ini menugaskan kepada :
1. N a m a : ABENG BAENURI
2. N a m a : SYAMSUDDIN BAHARTO,SHI
Selaku 2 (dua) orang saksi di dalam pembuatan Akta Jual Beli / Hibah / APHB.
Untuk melakukan pengecekan terhadap :
Kebenaran mengenai keadaan Obyek / Fisik tanah yang dibuatkan aktanya;
Kebenaran bukti-bukti kepemilikan tanah dan identitas Para Pihak yang membuat Akta Tanah;
Keaslian tandatangan yang dibubuhkan pada Akta Tanah.
PIHAK PERTAMA PENJUAL / PEMBERI HIBAH :

Kecamatan Cibadak Kabupaten
PIHAK KEDUA / PEMBELI / PENERIMA HIBAH:

Nama : E NURHASANAH
OBYEK TANAH YANG DIBUATKAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / APHB

Luas Tanah : 100 M2
Luas Bangunan : 30 M2
Blok : Bantarmuncang
Desa : Sekarwangi
Sertifikat/Letter C : Nomor C 16/124
SPPT PBB : Nomor 32.04.150.003.003-0009,0 NJOP Rp.48.000,-
Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Cibadak, 14-08-2020
Yang Ditugaskan,
CAMAT SELAKU PPATS WILAYAH
KECAMATAN CIBADAK
1. ABENG BAENURI ( )
Drs.LESTO ROSADI
2. SYAMSUDDIN BAHARTO ( ) Pembina Tk I
NIP:19660611 199203 1008
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 594.4/ / 2020
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten
Sukabumi, dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa tanah Sertipikat/Hak Milik/Milik adat yang
tercantum dalam :
Leter C : 16/124
Persil : 120 D IV
Luas : ± 100 M2
Atas nama : ABENG BAENURI
Tanah tersebut betul-betul merupakan milik adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960. Tanah
tersebut dimiliki sejak sebelum tanggal 24 September 1960.
Adapun tanah tersebut terletak di Desa Sekarwangi Blok Bantarmuncang Desa Sekarwangi
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi.
Batas-batas sebagai berikut :

Utara : berbatasan dengan Utang
Dan menurut catatan kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Tanggal 24 September 1960 tercatat atas nama Suma Binan
1. Tanggal 12 Agustus 2020 Balik Nama kepada E NURHASANAH
Berdasarkan Akta Jual beli
2. Tanggal Balik Nama kepada
Berdasarkan Jual beli
Kemudian perlu kami sampaikan, bahwa tanah tersebut “ TIDAK DALAM SENGKETA “ baik
pemiliknya maupun batas-batasnya,dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIFIKAT*)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila keterangan ini tidak
benar, maka bersedia dituntut di muka sidang pengadilan.
Nomor : 594.4 / ………………………… Sekarwangi, 14-08-2020
Cibadak, ………………………………. KEPALA DESA SEKARWANGI
Mengetahui : atas kebenarannya
ABENG BAENURI
Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

e-mail : desasekarwangi@gmail.com Kode Pos 43351
KABUPATEN SUKABUMI PROVIPNSI JAWA BARAT
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 594.4/ / 2020
Sukabumi. Menerangkan bahwa :
Tanah yang diuraikan dalam surat girik 16/124 Persil No 120 D IV Kelas 081 Luas ± 100 M², terletak di
Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat, yang berbatasan
sebagai berikut :
Utara : berbatasan dengan Tanah milik Utang
Timur : berbatasan dengan tanah milik Suma/Mumum
Berdasarkan data-data pada buku register Desa/Kelurahan Cibadak tanah tersebut adalah
kepunyaan :
KTP No. : 3202110211624001
Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap tercantum atas namanya sesuai dengan surat pernyataan
yang bersangkutan dan sepanjang sepengetahuan kami tidak terjadi perselisihan dengan pihak lain
mengenai haknya maupun batas-batasnya
Tanah tersebut merupakan tanah pertanian/perumahan *) dan hingga saat ini belum mempunyai /
sudah sertifikat/ sertifikat sementara *)
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipegunakan seperlunya
Nomor : 594.4 / ……………………… Sekarwangi, 14-08- 2020

CAMA
ABENG BAENURI

SURAT KETERANGAN TATA BATAS TANAH

Nomor : 594.4/……/ 2020
Sukabumi. Menerangkan bahwa Tanah yang diuraikan dalam surat girik / SPPT / 32,04,1500002403-
0009,0 Sertifikat Nomor C. 16/124 Persil 120 D IV Kelas 081 Luas ± 100 M², terletak di Desa
Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai
berikut :
Utara : berbatasan dengan Tanah milik Utang
Berdasarkan data-data pada buku register Desa Sekarwangi , maka tanah tersebut adalah kepunyaan
KTP No. : 3202110211624001
Sepengetahuan kami tanah tersebut adalah milik yang bersangkutan dan tidak dalam keadaan
sengketa dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya
Tata Batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
 Utara : berbatasan dengan Utang

Demikian surat keterangan tata batas ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila
dikemudian hari ini tidak benar, maka sanggup dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

ABENG BAENURI

SURAT PERNYATAAN PEMBERI HAK / PENJUAL
Yang bertandatangan dibawah ini :

KTP No. : 3202110211624001
Adalah pemilik/ahli waris *) sebidang/sebagian *) tanah yang terletak di Desa Sekarwangi
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi, tercatat dalam SPPT No. 32041500024024009,0 Leter C
Nomor 16/124 Luas ± 100 M² .
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
2. Tanah tersebut belum pernah dijual belikan / dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum / sudah*) disertifikatkan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan agar
mengetahuinya.
Sekarwangi,14-08- 2020
Yang membuat pernyataan/
Pemberi Hak/penjual
Materai Rp. 6.000
ABENG BAENURI
Keterangan : tanda *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENERIMA HAK/PEMBELI
Untuk memenuhi Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
tahun 1997 tentang ketentuan pelaksanaan PP. No.24 Tahun 1997 Psl.99 yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : E NURHASANAH
KTP No. : 3202111206600007
Adalah pemilik sebidang tanah, Hak Milik /milik adat : Nomor. C 16/124 Luas ± 100 M², sebagaimana
diuraikan dalam surat ukur / gambar situasi tanggal ……- terletak di Blok Bantarmuncang Desa
Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi*)
Berdasarkan akta jual beli / akta hibah /akta tukar menukar / akta pembagian hak bersama /surat
keterangan waris / surat ………………..*) Nomor 60/2006 , Tanggal 26 Januari 2006 dibuat oleh /
dihadapan Drs.Lesto Rosadi selaku PPATS untuk wilayah Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
a. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penguasaan/ pemilikan tanah menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku ( undang-undang No.56/PP/1960).
b. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak absente / guntai
( guntai baru ), menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Bahwa saya menyadari, apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b tersebut
diatas tidak benar, maka tanah kelebihan atau absente tersebut untuk dijadikan objek
landreform
d. Bahwa saya bersedia menanggung segala beban dan semua akibat hukumnya, apabila
pernyataan ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar maklum dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penerima Hak/Pembeli
Materai Rp. 6.000
E NURHASANAH

SURAT PERNYATAAN IZIN / PERSETUJUAN

Nama : YUYUM S
Tempat & Tgl Lahir : Lebak,12-09-1973
KTP No. : 32021112-09-1973
Kecamatan Cibadak kabupaten Sukabumi
Nama tersebut di atas adalah isteri/suami/anak/saudara yang bersangkutan, dengan ini memberikan
persetujuan kepada Suami/Isteri/Anak/Ibu/Bapak/Kakak/Adik/Saudara Saya yang bernama :
KTP No. : 3202110211624001
Untuk menjual / menghibahkan / membagikan / hak milik *) sebidang / sebagian *) tanah yang
terletak di Blok : Bantarmuncang Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi,
Girik/C/SPPT/Sertifikat *) Nomor 16/124 Persil 120 D IV Kelas 081 Luas ± 100 M² Dengan batas-
batas sebagai berikut :
Demikian surat pernyataan izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya .
Yang menyatakan/pemberi izin
Isteri
Materai Rp. 6.000
YUYUM S
KUTIPAN DARI BUKU “C” DESA
Nama Wajib Pajak : ABENG BAENURI

C No. : 16/124
Tempat Tinggal di : Kp. Kebonrandu
SAWAH DARAT
Nomo Menurut daftar Nomor Menurut daftar
r persil perincian Sebab & persil perincian Sebab &
dan Kelas Luas IPEDA Tgl. dan Kelas Luas milik IPEDA Tgl.
huruf Desa milik perubaha huruf Desa perubahan
bagian n bagian
persil persil
Ha Da R S Ha Da R S
120 IV 0010 Jual Beli
Sekarwangi, 14-08-2020
ABENG BAENURI
BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN/PENGECEKAN LAPANGAN ATAS OBJEK TANAH
Pada hari Kamis Tanggal 14-08- 2020 Kami Para pihak dan pemilik tanah yang berbatasan,
serta disaksikan oleh Kepala Dusun, RT, RW dan Kasi Pemerintahan telah memeriksa dan melakukan
pengecekan kelapangan tentang kebenaran objek tanah yang berlokasi di Blok Bantarmuncang
RT.005 RW 005 Persil 120 D IV No C 16/124 dan benar bahwa tanah tersebut Luas nya + 100 M2,
Luas - M2 dan telah dihibahkan kepada pihak kedua sebidang seluas 100 M 2 No SPPT
32.04.150.003.003-0009.0
Nama Tempat Tgl Lahir Para Pihak Tandatangan
1. ABENG BAENURI Sukabumi,02-11-1963 Penjual
2. E NURHASANAH Sukabumi,12-06-1960 Pembeli
3. YUYUM S Lebak,12-09-1973 Persetujuan
4.
Saksi Batas-batas : Sekarwangi, 14-08- 2020

Kepala Desa Sekarwangi,
Utara : ( )
Timur : ( )
Selatan : ( )
Barat : ( )
ABENG BAENURI
Jalan Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Kec.Cibadak

DESA SEKARWANGI
DATA PEMBUATAN AKTA JUAL BELI / HIBAH/APHB
I. PIHAK PERTAMA( PENJUAL / PEMBERI HIBAH )
Nama : MAD SYAIH

Pekerjaan : Wuraswasta
KTP No. : 3202110708480002
Status Perkawinan : Kawin
Persetujuan Suami :
Nama : ENTIN KARTINI
KTP No. : 3202114810450001
II. PIHAK KEDUA( PEMBELI / PENERIMA HIBAH )
Nama : E.NURHASANAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
KTP No. : 3202164110690003
Alamat : Kp.Cibeber Girang Rt 002/004 Desa Tenjoayu
Kecamatan Cicurug Kabupaten Sukabumi
III. IDENTITAS TANAH
Luas Tanah : ± 240 M2
Luas Bangunan : M2
Sertifikat/Letter C : Nomor 16/124
SPPT PBB : Nomor 3204150002409- 0 NJOP Rp. 48.000, p.310,000,-
Persil : 138 D IV
Blok : Wangun
IV. BATAS – BATAS
Utara : berbatasan dengan tanah milik Wawan Hidayat
Timur : berbatasan dengan tanah milik Tati B Ahmadi
Selatan : berbatasan dengan tanah milik Udin
Barat : berbatasan dengan tanah milik Ujang Lukman
V. HARGA TRANSAKSI : Rp 15.000.000.-
VI. SAKSI – SAKSI : 1. Nama : ABENG BAENURI
2. Nama : Syamsuddin Baharto,SHI
Demikian, data ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
ENUNG NURHASANAH MAD SYAIH
Mengetahui;
Kepala Desa SEKARWANGI
ABENG BAENURI
SURAT KUASA MENGHADAP
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAD SYAIH
KTP No. : 3202110708480002
Selaku Penjual, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

Nama : E.NURHASANAH
KTP No. : 3202164110690003
Selaku Pembeli, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Tempat tgl.lahir/Umur : Sukabumi, 02-03-1969
Alamat : Kp.Cibatuhilir Rt 002/011 Desa Sekarwangi
KTP Nomor : 3202110203690002
Untuk Menghadap Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara Kecamatan Cibadak Kabupaten
Sukabumi, guna menyelesaikan surat-surat yang berhubungan dengan mutasi tanah antara Pihak
Pertama dan Pihak Kedua.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Memberi Kuasa :
Yang diberi Kuasa, PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Materai
Rp.6000,-
ABENG BAENURI. MAD SYAIH E NURHASANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
DAN KESAKSIAN PEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : E NURHASANAH
KTP No. : 3202106804720002
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami adalah Pemilik Tanah adat seluas kurang lebih 240 M 2,
Sertifikat/Letter C No 16/124 SPPT PBB No. 32.04.150.003.009- .0 terletak di blok
Wangun Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi, dengan batas-batas :
Timur : berbatasan dengan tanah milik Tati B Ahmadi
Bahwa tanah tersebut :
1. Sampai saat ini belum mempunyai sertifikat;
2. Secara fisik dikuasai secara terus menerus dan tidak dalam keadaan sengketa baik
penguasaan kepemilikan maupun batas-batasnya;
3. Tidak dalam keadaan disita;
4. Diperoleh dengan itikad baik sejak tahun 2020 dari Sdr Mad Syaih
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bilamana dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut secara
hukum serta bersedia sertifikatnya untuk dibatalkan secara sukarela.
YANG MENYATAKAN,
Materai
Rp. 6000,-
E NURHASANAH
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Syamsuddin Baharto,SHI
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi,24/06-1979
No. KTP : 3202112406790002
--------------------------------------------- Bertindak sebagai Saksi ------------------------------------
Dengan ini memberikan kesaksian bahwa apa yang dinyatakan oleh Sdr E NURHASANAH adalah
benar dan apabila kesaksian kami maupun yang dinyatakan oleh Sdr E NURHASANAH ternyata tidak
benar, maka kami bersedia dituntut secara hukum.
Saksi : SYAMSUDDIN BAHARTO,SH ( ........................ )

Mengetahui;
No. Reg : ...................................
ABENG BAENURI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 594/ /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten
Sukabumi, menerangkan bahwa berdasarkan surat pernyataan Penjual yang ditandatangani di atas
materai pada tanggal 18 Agustus 2020, dan Surat Tugas Camat Cibadak yang dibuat pada tanggal
Agustus 2020 (terlampir) oleh :
Nama : MAD SYAIH
KTP No. : 3202110708480002
Dan setelah dicocokan dengan Buku Register Desa maka, SHM No - Surat ukur tanggal -
C. No 16/124 Persil No 138 D IV Blok Wangun SPPT Nomor : 32.04.150.003.009. ,0 seluas kurang
lebih 240 M2 yang terletak di Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi, dengan
batas-batas sebagai berikut :
 Utara : berbatasan dengan tanah milik Wawan Hidayat
 Timur : berbatasan dengan tanah milik Tati B Ahmadi
 Selatan : berbatasan dengan tanah milik Udin
 Barat : berbatasan dengan tanah milik Ujang Lukman
Adalah benar bekas milik adat yang dimiliki oleh yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan
kami :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik batas maupun statusnya;
2. Tanah tersebut belum pernah diperjual belikan/dihibahkan;
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan;
4. Tanah tersebut belum/sudah disertifikatkan *)
5. Tanah tersebut bukan Tanah Negara.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Disaksikan oleh :
SYAMSUDDIN BAHARTO, (…………………………)

ABENG BAENURI.

Jalan Bantarmuncang Atas Nomor 105 Desa Sekarwangi kec.Cibadak
KECAMATAN CIBADAK
SURAT TUGAS

Nama : MAD SYAIH

Nama : E NURHASANAH
Alamat : Kp.Cibeber girang Rt 002/004 Desa Tenjoayu

Luas Tanah : 240 M2
Blok : Wangun
Desa : Sekarwangi
Cibadak, 18-08- 2020

Yang Ditugaskan,
KECAMATAN CIBADAK
Drs.LESTO ROSADI
NIP:19660611 199203 1008
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 594.4/ / 2020
Sukabumi, dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa tanah Sertipikat/Hak Milik/Milik adat yang
tercantum dalam :
Leter C : 16/124
Persil : 138 D IV
Luas : ± 240 M2
Atas nama : Mad Syaih
Tanah tersebut betul-betul merupakan milik adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960. Tanah
tersebut dimiliki sejak sebelum tanggal 24 September 1960.
Adapun tanah tersebut terletak di Desa Sekarwangi Blok Wangun Desa Sekarwangi Kecamatan
Cibadak Kabupaten Sukabumi.
Batas-batas sebagai berikut :

Timur : berbatasan dengan tanah milik Tatai B Ahmadi
Dan menurut catatan kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Tanggal 24 September 1960 tercatat atas nama Alsum Asmali/Mad Syaih
1. Tanggal 18-08- 2020 Balik Nama kepada E NURHASANAH
Berdasarkan Akta Jual beli
2. Tanggal Balik Nama kepada
Berdasarkan Jual beli
Kemudian perlu kami sampaikan, bahwa tanah tersebut “ TIDAK DALAM SENGKETA “ baik
pemiliknya maupun batas-batasnya,dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIFIKAT*)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila keterangan ini tidak
benar, maka bersedia dituntut di muka sidang pengadilan.
Nomor : 594.4 / ………………………… Sekarwangi, 18-08- 2020
ABENG BAENURI

KABUPATEN SUKABUMI PROVIPNSI JAWA BARAT
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 594.4/ / 2020
Sukabumi. Menerangkan bahwa :
Tanah yang diuraikan dalam surat girik 16/124 Persil No 138 D IV Kelas 081 Luas ± 240 M², terletak di
Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat, yang berbatasan
sebagai berikut :
Berdasarkan data-data pada buku register Desa/Kelurahan Cibadak tanah tersebut adalah
kepunyaan :
Nama : MAD SYAIH
KTP No. : 3202110708480002
Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap tercantum atas namanya sesuai dengan surat pernyataan
yang bersangkutan dan sepanjang sepengetahuan kami tidak terjadi perselisihan dengan pihak lain
mengenai haknya maupun batas-batasnya
Tanah tersebut merupakan tanah pertanian/perumahan *) dan hingga saat ini belum mempunyai /
sudah sertifikat/ sertifikat sementara *)
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipegunakan seperlunya
Nomor : 594.4 / ……………………… Sekarwangi, 18-08- 2020

CA
ABENG BAENURI
MA

KABUPATEN SUKABUMI PROVINSI JAWA BARat
SURAT KETERANGAN TATA BATAS TANAH

Nomor : 594.4/……/ 2020
Sukabumi. Menerangkan bahwa Tanah yang diuraikan dalam surat girik / SPPT / 32,04,150,0
03,009………,0 Leter C No. 16/124 Persil 138 D IIV Kelas 081 Luas ± 240 M², terletak di Desa
Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai
berikut :
:
Berdasarkan data-data pada buku register Desa Sekarwangi , maka tanah tersebut adalah kepunyaan
Nama : MAD SYAIH
KTP No. : 3202110708480002
Sepengetahuan kami tanah tersebut adalah milik yang bersangkutan dan tidak dalam keadaan
sengketa dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya
Tata Batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

 Timur : berbatasan dengan tanah milik Tatai B Ahmadi
Demikian surat keterangan tata batas ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila
dikemudian hari ini tidak benar, maka sanggup dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

ABENG BAENURI

SURAT PERNYATAAN PEMBERI HAK / PENJUAL

Nama : MAD SYAIH
KTP No. : 3202110708480002
Adalah pemilik/ahli waris *) sebidang/sebagian *) tanah yang terletak di Desa Sekarwangi
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi, tercatat dalam SPPT No. 320-04-150-003-009- ,0 Leter
C Nomor 16/124 persil Nomor 138 D IV Luas ± 240 M² .
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
2. Tanah tersebut belum pernah dijual belikan / dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum / sudah*) disertifikatkan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan agar
mengetahuinya.
Pemberi Hak/penjual
Materai Rp. 6.000
ABENG BAENURI

SURAT PERNYATAAN PENERIMA HAK/PEMBELI
Untuk memenuhi Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
tahun 1997 tentang ketentuan pelaksanaan PP. No.24 Tahun 1997 Psl.99 yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : E.NURHASANAH
KTP No. : 3202164110690003
Adalah pemilik sebidang tanah, Hak Milik /milik adat : Nomor. C 16/124 Luas ± 240 M², sebagaimana
diuraikan dalam surat ukur / gambar situasi tanggal ……- terletak di Blok Wangun Desa Sekarwangi
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi*)
Berdasarkan akta jual beli / akta hibah /akta tukar menukar / akta pembagian hak bersama /surat
keterangan waris / surat ………………..*) Nomor 60/2006 , Tanggal 26 Januari 2006 dibuat oleh /
dihadapan Drs.Lesto Rosadi selaku PPATS untuk wilayah Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
e. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penguasaan/ pemilikan tanah menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku ( undang-undang No.56/PP/1960).
f. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak absente / guntai
( guntai baru ), menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
g. Bahwa saya menyadari, apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b tersebut
diatas tidak benar, maka tanah kelebihan atau absente tersebut untuk dijadikan objek
landreform
h. Bahwa saya bersedia menanggung segala beban dan semua akibat hukumnya, apabila
pernyataan ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar maklum dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penerima Hak/Pembeli
Materai Rp. 6.000
E NURHASANAH

SURAT PERNYATAAN IZIN / PERSETUJUAN

Nama : ENTIN KARTINI
KTP No. : 3202114810450001
Nama tersebut di atas adalah isteri/suami/anak/saudara yang bersangkutan, dengan ini memberikan
persetujuan kepada Suami/Isteri/Anak/Ibu/Bapak/Kakak/Adik/Saudara Saya yang bernama :
Nama : MAD SYAIH
KTP No. : 3202110708480002
Untuk menjual / menghibahkan / membagikan / hak milik *) sebidang / sebagian *) tanah yang
terletak di Blok : wangun Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi,
Girik/C/SPPT/Sertifikat *) Nomor 16/124 Persil 138 D IV Kelas 081 Luas ± 240 M² Dengan batas-
batas sebagai berikut :
Demikian surat pernyataan izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya .
Yang menyatakan/pemberi izin
Isteri
Materai Rp. 6.000
ENTIN KARTINI
KUTIPAN DARI BUKU “C” DESA
Nama Wajib Pajak : MAD SYAIH

C No. : 16/124
Tempat Tinggal di : Kp. Wangun
SAWAH DARAT
Nomor Menurut daftar Nomor Menurut daftar
persil perincian Sebab & persil perincian Sebab &
dan Kelas Luas IPEDA Tgl. dan Kelas Luas milik IPEDA Tgl.
huruf Desa milik perubaha huruf Desa perubahan
bagian n bagian
persil persil
Ha Da R S Ha Da R S
0,02
138 IV Jual Beli
4

ABENG BAENURI
BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN/PENGECEKAN LAPANGAN ATAS OBJEK TANAH
Pada hari Kamis Tanggal 18-08- 2020 Kami Para pihak dan pemilik tanah yang berbatasan,
serta disaksikan oleh Kepala Dusun, RT, RW dan Kasi Pemerintahan telah memeriksa dan melakukan
pengecekan kelapangan tentang kebenaran objek tanah yang berlokasi di Blok Wangun RT.002 RW
014 Persil 138 D III No C 16/124 dan benar bahwa tanah tersebut Luas nya + 240 M2, Luas - M2 dan
telah dijualkan kepada pihak kedua sebidang seluas 240 M 2 No SPPT 32.04.150.003.009-……….. .0
Nama Tempat Tgl Lahir Para Pihak Tandatangan
1. MAD SYAIH Sukabumi,07-08-1948 Penjual
2. E NURHASANAH Sukabumi,01-10-1969 Pembeli
3. ENTIN KARTINI Sukabumi,08-10-1945 Persetujuan
4.
Saksi Batas-batas : Sekarwangi, 18-08- 2020

Kepala Desa Sekarwangi,
Utara : ( )
Timur : ( )
Selatan : ( )
Barat : ( )
ABENG BAENURI
Jalan Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Kec.Cibadak

KECAMATAN CIBADAK
SURAT TUGAS

Nama : DANU HASANUDIN

Nama : BADRUDIN

Luas Tanah : 100 M2
Blok : Bantarmuncang
Desa : Sekarwangi
Cibadak, 14-08-2020
Yang Ditugaskan,
KECAMATAN CIBADAK
Drs.LESTO ROSADI
NIP:19660611 199203 1008

Ajb Ipit Saripah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ajb Ipit Saripah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DESA SEKARWANGI

DATA PEMBUATAN AKTA JUAL BELI / HIBAH/APHB

Nama : ABENG BAENURI

E NURHASANAH ABENG BAENURI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Selaku Penjual, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : ABENG BAENURI

Sekarwangi , 14 AGUSTUS 2020

Yang diberi Kuasa, PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Saksi : SYAMSUDDIN BAHARTO,SH ( ........................ )

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SYAMSUDDIN BAHARTO, (…………………………)

Jalan Bantarmuncang Atas Nomor 105 Desa Sekarwangi kec.Cibadak

PIHAK PERTAMA PENJUAL / PEMBERI HIBAH :

PIHAK KEDUA / PEMBELI / PENERIMA HIBAH:

OBYEK TANAH YANG DIBUATKAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / APHB

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Batas-batas sebagai berikut :

Mengetahui : atas kebenarannya

Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipegunakan seperlunya

Nomor : 594.4 / ……………………… Sekarwangi, 14-08- 2020

Mengetahui : atas kebenarannya

Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

SURAT KETERANGAN TATA BATAS TANAH

 Utara : berbatasan dengan Utang

Sekarwangi, 14-08- 2020

Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

Yang bertandatangan dibawah ini :

Materai Rp. 6.000

Keterangan : tanda *) Coret yang tidak perlu

Sekarwangi, 14-08- 2020

Materai Rp. 6.000

Keterangan : tanda *) Coret yang tidak perlu

Yang bertandatangan dibawah ini :

Materai Rp. 6.000

Nama Wajib Pajak : ABENG BAENURI

Nama Tempat Tgl Lahir Para Pihak Tandatangan

1. ABENG BAENURI Sukabumi,02-11-1963 Penjual

2. E NURHASANAH Sukabumi,12-06-1960 Pembeli

3. YUYUM S Lebak,12-09-1973 Persetujuan

Saksi Batas-batas : Sekarwangi, 14-08- 2020

Jalan Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Kec.Cibadak

Nama : MAD SYAIH

ENUNG NURHASANAH MAD SYAIH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Selaku Penjual, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : ABENG BAENURI

Sekarwangi , 18-08- 2020

Yang diberi Kuasa, PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Saksi : SYAMSUDDIN BAHARTO,SH ( ........................ )

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SYAMSUDDIN BAHARTO, (…………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

PIHAK PERTAMA PENJUAL / PEMBERI HIBAH :

PIHAK KEDUA / PEMBELI / PENERIMA HIBAH:

OBYEK TANAH YANG DIBUATKAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / APHB

Cibadak, 18-08- 2020

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH