SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DWI WASKITO WIBOWO

2. Tempat/Tgl.Lahir : Lakbok, 08 Januari 1990
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3207170801900007
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat :Dusun Kalidapu RT 005 RW 001 Kaliputih Singorojo

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya untuk memohon izin bertempat tinggal di

alamat : Dusun Suruh RT 001 RW001 Desa Kedungbako

Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan : Bekerja dan Menetap sementara dalam jangka

waktu yang tidak ditentukan di wilayah kepemimpinan Bapak.

Saya bersedia tidak membuat onar,menaati peraturan yang ada di tempat tinggal saat ini dan

apabila di kemudian hari terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia

bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, ......Agustus 2023

Yang Menyatakan

Materai 10.000

DWI WASKITO WIBOWO

Mengetahui

Ketua RT 001 RW 002 . Kepala Dusun Suruh

SUTIAJI SOKHEH
 SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DINAR AJI AMUNGKAS

2. Tempat/Tgl.Lahir : Ciamis, 09 November 1996
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3207170911960001
8. Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
9. Alamat : Dusun Padaemut RT 019 RW 009 Kertajaya Lakbok

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya untuk memohon izin bertempat tinggal di

alamat : Dusun Suruh RT 001 RW 001 Desa Kedungbako

Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan : Bekerja dan Menetap sementara dalam jangka

waktu yang tidak ditentukan di wilayah kepemimpinan Bapak.

Saya bersedia tidak membuat onar,menaati peraturan yang ada di tempat tinggal saat ini dan

apabila di kemudian hari terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia

bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, ......Agustus 2023

Yang Menyatakan

Materai 10.000

DINAR AJI AMUNGKAS

Mengetahui

Ketua RT 001 RW 001 . Kepala Dusun Suruh

SUTIAJI SOKHEH
 SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : TENDI RISWANTO

2. Tempat/Tgl.Lahir : Ciamis, 10 September 1994
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Cerai Hidup
7. No. NIK : 3207171010940001
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9. Alamat : Dusun Banjarharja RtT006 RT 002 Kertajaya Lakbok

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya untuk memohon izin bertempat tinggal di

alamat : Dusun Suruh RT 001 RW 001 Desa Kedungbako

Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan : Bekerja dan Menetap sementara dalam jangka

waktu yang tidak ditentukan di wilayah kepemimpinan Bapak.

Saya bersedia tidak membuat onar, menaati peraturan yang ada di tempat tinggal saat ini dan

apabila di kemudian hari terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia

bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, ......Agustus 2023

Yang Menyatakan

Materai 10.000

TENDI RISWANTO

Mengetahui

Ketua RT 001 RW 002 . Kepala Dusun Suruh

SUTIAJI SOKHEH
 Mengetahui

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 181 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

10. Nama Lengkap : NAILA WULAN RAMADHANI

11. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 13/10/2007
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
14. Agama : Islam
15. Status Perkawinan : Belum Kawin
16. No. NIK : 3514235310070001
17. Pekerjaan : Pelajar
18. Alamat : Dusun Krajan , RT 002/ RW 002, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas adalah benar benar penduduk Desa Kedungbako, yang saat ini berdomisili

di Dusun Krajan , RT 002/ RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. Surat

keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan pendaftaran sekolah.

 Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 16 Juni 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

Nomor : 475/ 160 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : IRMA FIRNASARI

2. Tempat/Tgl.Lahir : Blitar, 10 Oktober 2005
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3505165010050001
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Alamat : Dusun Wonowoso , RT 001/ RW 003, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan
 Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso , RT 001/ RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 29 Mei 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

Nomor : 475/ 157 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD FARIEZ HERVELMAN

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 11 November 1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : '3578051111910011
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Suruh RT 001 / RW 001,Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan
 Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Suruh RT 001 / RW 001,Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL Kabupaten

Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 27 Mei 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

Nomor : 475/ 144 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

10. Nama Lengkap : KHUSNUL KHOTIMAH

11. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 01 Maret 1979
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
14. Agama : Islam
15. Status Perkawinan : Kawin
16. No. NIK : 3514234103790002
17. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
18. Alamat : Dusun Krajan Rt 05 Rw 02,Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan
 Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 005 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 19 Mei 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 144 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

19. Nama Lengkap : KHUSNUL KHOTIMAH

20. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 01 Maret 1979
21. Jenis Kelamin : Perempuan
22. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
23. Agama : Islam
24. Status Perkawinan : Kawin
25. No. NIK : 3514234103790002
26. Pekerjaan : Pelajar
27. Alamat : Dusun Krajan Rt 05 Rw 02,Desa Kedungbako
 Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 005 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 12 Mei 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 134 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

28. Nama Lengkap : JIHAN FAHIRA

29. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 05 Maret 2011
30. Jenis Kelamin : Perempuan
31. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
32. Agama : Islam
33. Status Perkawinan : Belum Kawin
34. No. NIK : 3514234503110001
35. Pekerjaan : Pelajar
 36. Alamat : Orokwali, RT 003/RW 001, Kelurahan Gunung Sari,
Kecamatan Beji, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 003 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 12 Mei 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 115 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SALAMAH

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 01/06/1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3514234106700001
 8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun Krajan, RT 005 / RW 002, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 005 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 13 April 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

Nomor : 475/ 098 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MUJAYANAH

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 01/05/1943
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
 7. No. NIK : 3514235402430001
8. Pekerjaan : Belum/ tidak bekerja
9. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 001 / RW 003, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 001 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 20 Maret 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 074 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD ILHAM SULAS RAHMATILLA

2. NIK : 3514231011040002
3. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 10-11-2004
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
 8. Pekerjaan : Pelajar
9. Alamat : Dusun Krajan, RT 002 / RW 002, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan .

Orang tersebut diatas benar saat ini berdomisili di Dusun Krajan, RT 002 / RW 002, Desa

Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP elektronik yang bersangkutan

sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 14 Maret 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 028 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

3. Nama Lengkap : SILA PUTRI RAMADANI

4. NIK :
10. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 01-06-2017
11. Jenis Kelamin : Perempuan
12. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
 13. Agama : Islam
14. Status Perkawinan : Belum Kawin
15. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
16. Alamat : Dusun Krajan, RT 004 / RW 002, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan .

Orang tersebut diatas benar saat ini berdomisili di Dusun Krajan, RT 004 / RW 002, Desa

Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 08 Maret 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 056 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

5. Nama Lengkap : SAFIK

6. NIK : 3514232006970001
17. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 20-06-1997
 18. Jenis Kelamin : Laki - Laki
19. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
20. Agama : Islam
21. Status Perkawinan : Kawin
22. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
23. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan .

Orang tersebut diatas benar-benar warga Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa

Kedungbako Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Yang saat ini berdomisili di Dusun Kemelokan, RT 003 / RW 003, Desa Mulyorejo, Kecamatan

Kraton, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 27 Februari 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 028 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

7. Nama Lengkap : SUNTORO

8. NIK : 3514230810940001
 24. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 08/10/1994
25. Jenis Kelamin : Laki - Laki
26. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
27. Agama : Islam
28. Status Perkawinan : Kawin
29. Pekerjaan : Karyawan Swasta
30. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 00 / RW 003, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan .

Orang tersebut diatas benar saat ini berdomisili di Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa

Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 27 Januari 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 025 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

9. Nama Lengkap : MOCHAMMAD MUSTA’IN

 10. NIK : 3514202812910004
31. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 28/12/1991
32. Jenis Kelamin : Laki - Laki
33. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
34. Agama : Islam
35. Status Perkawinan : Kawin
36. Pekerjaan : Karyawan Swasta
37. Alamat : Buntalan, RT 003 / RW 007, Desa Kedawung Wetan
Kecamatan Grati, Kabupaten Pasuruan .

Orang tersebut diatas benar saat ini berdomisili di Dusun Wonowoso, RT 001 / RW 003, Desa

Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 25 Januari 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 022 /424.318.2.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

 11. Nama Lengkap : MUJITO
12. NIK : 3514201508720005
38. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 15-08-1972
39. Jenis Kelamin : Laki - Laki
40. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
41. Agama : Islam
42. Status Perkawinan : Kawin
43. Pekerjaan : Petani/Pekebun
44. Alamat : Dusun Buntalan, RT 003/ RW 007, Desa Kedawung Wetan
Kecamatan Grati, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 001 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 18 Januari 2023

An. KEPALA DESA KEDUNGBAKO

H. IMAM SAMPURNO

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

 13. Nama Lengkap : ANANG KURNIAWAN
14. NIK :
45. Tempat/Tgl.Lahir : Malang, 29/03/1978
46. Jenis Kelamin : Laki - Laki
47. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
48. Agama : Islam
49. Status Perkawinan : Kawin
50. Pekerjaan : Karyawan Swasta
51. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 09 Januari 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 001 /424.318.2.11/2023
 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : DEVI WULANSARI

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 10-12-2001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
8. Alamat : Dusun Mulyorejo, RT 003 / RW 003, Desa Mulyorejo
Kecamatan Kraton, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 04 Januari 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 441 /424.318.2.11/2022
 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

52. Nama Lengkap : SAFIK

53. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 20-06-1997
54. Jenis Kelamin : Laki - Laki
55. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
56. Agama : Islam
57. Status Perkawinan : Belum Kawin
58. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
59. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 03 Januari 2023

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

 Nomor : 475/ 413 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

10. Nama Lengkap : ATIMAH

11. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 11/08/1968
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
14. Agama : Islam
15. Status Perkawinan : Kawin
16. No. NIK : 3514235108680001
17. Pekerjaan : Petani/Pekebun
18. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 25 November 2022

Yang Bersangkutan KEPALA DESA KEDUNGBAKO

ATIMAH KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

 Nomor : 475/ 382 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SANIYAH

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 28-03-1963
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514236803630001
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Krajan, RT 001 / RW 002 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 001 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 24 Oktober 2022

Yang Bersangkutan KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SANIYAH KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

 Nomor : 475/ 375 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : IRSYADUL MUFAKKIRIN

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 21/02/1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514232102910001
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Krajan, RT 002 / RW 002 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 002 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 14 Oktober 2022

Yang Bersangkutan KEPALA DESA KEDUNGBAKO

IRSYADUL MUFAKKIRIN KAMIL.SE

NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

 Nomor : 475/ 369 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : FATKHUL ARIF

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 26-06-1974
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514232606740002
8. Pekerjaan : Buruh tani/Perkebunan
9. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 05 Oktober 2022

Yang Bersangkutan KEPALA DESA KEDUNGBAKO

FATKHUL ARIF KAMIL.SE

NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

 Nomor : 475/ 368 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MISDI

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 12-11-1977
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514231211770003
8. Pekerjaan : Buruh tani/Perkebunan
9. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 05 Oktober 2022

Yang Bersangkutan KEPALA DESA KEDUNGBAKO

MISDI KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 475/ 303 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

60. Nama Lengkap : MUSLIKHAH

61. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 17-04-1985
62. Jenis Kelamin : Perempuan
63. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
64. Agama : Islam
65. Status Perkawinan : Kawin
66. Pekerjaan : Karyawan Swasta
67. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 27 Juli 2022

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

 Nomor : 475/ 252 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

10. Nama Lengkap : ANAS

11. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 19/01/1968
12. Jenis Kelamin : Laki-laki
13. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
14. Agama : Islam
15. Status Perkawinan : Kawin
16. No. NIK : 3514211901720001
17. Pekerjaan : Wiraswasta
18. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 20 Juni 2022

Yang Bersangkutan KEPALA DESA KEDUNGBAKO

ANAS KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

 Nomor : 475/ 251 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ANISATUL WIDATS

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 02/08/1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514234208790001
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 20 Juni 2022

Yang Bersangkutan KEPALA DESA KEDUNGBAKO

ANISATUL WIDATS KAMIL.SE

NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 475/ 244 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : PURWADI

2. NIK : 3509020107790174
3. Tempat/Tgl.Lahir : Jember, 20-12-1979
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002/ RW 003, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002/ RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. Dan

menempati rumah milik sendiri, tidak sewa/kontrak rumah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 16 Juni 2022

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 475/ 216 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

68. Nama Lengkap : NUR FAIZAH

69. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 24-06-2018
70. Jenis Kelamin : Perempuan
71. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
72. Agama : Islam
73. Status Perkawinan : Belum Kawin
74. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
75. Alamat : Dusun Suruh, RT 001/ RW 001, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Suruh, RT 001/ RW 001, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 07 Juni 2022

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 475/ 131 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MOHAMMAD FIRMANSYAH

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 13/01/1999
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3514231301990002
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Krajan, RT 005 / RW 002 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 005 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 04 April 2022

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 475/ 130 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SITI ASIYAH

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 15/06/1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514235506700002
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun Krajan, RT 002 / RW 002, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di Dusun

Krajan, RT 002 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 04 April 2022

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com
 SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA
Nomor : 475/ 134 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

10. Nama Lengkap : DODIK SAPUTRA

11. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 10/06/2005
12. Jenis Kelamin : Laki-laki
13. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
14. Agama : Islam
15. Status Perkawinan : Belum Kawin
16. No. NIK : 3514231006050001
17. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
18. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 05 April 2022

Yang Bersangkutan KEPALA DESA KEDUNGBAKO

DODIK SAPUTRA KAMIL.SE

NIP.199710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 040 /424.318.2.11/2022
 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ANISATUL WIDATS

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 02/08/1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514234208790001
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 04 Februari 2022

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 064 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

 10. Nama Lengkap : SITI FATIMAH
11. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 09/10/1994
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
14. Agama : Islam
15. Status Perkawinan : Kawin
16. No. NIK : 3514234910940003
17. Pekerjaan : Karyawan Swasta
18. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di Dusun

Wonowoso RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP

elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 22 Februari 2022

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 005 /424.318.2.11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

 1. Nama Lengkap : MOHAMAD ROKHMATULLOH
2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 24-02-1989
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514232402890001
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Krajan, RT 003 / RW 002 , Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 003 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 04 Januari 2022

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 462 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : DESI AGUSTINI

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 06-08-1996
 3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514234608960001
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun Jrebeng, RT 001/RW011, Desa Sumberdawesari
Kecamatan Grati, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 005 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 20 Desember 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 456 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : IRMA FIRNASARI

2. Tempat/Tgl.Lahir : Blitar, 10/10/2005
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
 5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3505165010050001
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 01/ RW 03, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 001 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 16 Desember 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 439 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : NIKEN NOVITASARI

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 09/11/1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514234911930004
 8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat :Dusun.Krajan, RT:005. RW:002, Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di
Dusun.Krajan, RT:005. RW:002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan
KTP elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .

Kedungbako, 10 Desember 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 424 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SITI KHODIJAH

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 19/07/1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514235907880001
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 001 / RW 003, Desa Kedungbako
 Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 001 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 29 November 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 412 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

10. Nama Lengkap : ABDURROKHIM

11. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 26-04-1981
12. Jenis Kelamin : Laki-laki
13. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
14. Agama : Islam
15. Status Perkawinan : Kawin
16. No. NIK : 3514232604810001
17. Pekerjaan : Wiraswasta
18. Alamat : Dusun Krajan, RT 001 / RW 002, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan
 Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 001 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 15 November 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 413 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : FAROHITUL BAHIYA

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 22-03-1998
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK :-
8. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
9. Alamat : Dusun Krajan, RT 004 / RW 002, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan
 Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 004 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 16 November 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 409 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MOH. ULUMUDIN

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 18-06-1996
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK :-
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9. Alamat : Dusun Krajan, RT 004 / RW 002, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 004 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

 Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 15 November 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 408 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : AHMAD SEINI

2. Tempat/Tgl.Lahir : Ketapang, 12-10-1999
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 6104161210990004
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Alamat : Jl.Teratai, RT 022 / RW 008, Kelurahan Mulia Kerta
Kecamatan Benua Kayong, Kabupaten Ketapang

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 002 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 12 November 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 396 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

10. Nama Lengkap : NUR SHIFA AINI

11. Tempat/Tgl.Lahir : Bekasi, 23-02-1990
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
14. Agama : Islam
15. Status Perkawinan : Cerai Mati
16. No. NIK : 3275036302900015
17. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
18. Alamat : Dusun Krajan, RT 002 / RW 002, Desa Kedungbako
Kec.Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 002 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 01 November 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR DESA KEDUNGBAKO
Alamat Kantor : Dusun Krajan Desa Kedungbako No.01 RT.01 RW.02 Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan
Email : desakedungbako@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 379 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

19. Nama Lengkap : NURUL AINI

20. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 16-03-1993
21. Jenis Kelamin : Perempuan
22. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
23. Agama : Islam
24. Status Perkawinan : Kawin
25. No. NIK : 3514235603930002
26. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
27. Alamat : Dusun Krajan, RT 002 / RW 002, Desa Kedungbako
Kec.Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 002 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 04 Oktober 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 316 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

28. Nama Lengkap : MOH. ULUMUDIN

29. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 18-06-1996
30. Jenis Kelamin : Laki-laki
31. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
32. Agama : Islam
33. Status Perkawinan : Belum Kawin
34. No. NIK :-
35. Pekerjaan : Karyawan Swasta
36. Alamat : Dusun Krajan, RT 004 / RW 002, Desa Kedungbako
Kec.Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 004 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 23 Agustus 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 316 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

37. Nama Lengkap : AKHMAD SOBAR

38. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 15-03-1967
39. Jenis Kelamin : Laki-laki
40. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
41. Agama : Islam
42. Status Perkawinan : Kawin
43. No. NIK : 3514231503670003
44. Pekerjaan : Wiraswasta
45. Alamat : Dusun Krajan, RT 004 / RW 002, Desa Kedungbako
Kec.Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Krajan, RT 004 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 16 Agustus 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 247 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

46. Nama Lengkap : BASORI

47. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 07-05-1992
48. Jenis Kelamin : Laki-laki
49. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
50. Agama : Islam
51. Status Perkawinan : Belum Kawin
52. No. NIK : 3575010705920001
53. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
54. Alamat : Jl.Wakhid Hasyim, GG 05, RT 002 / RW002
Kelurahan Kebonsari, Kec. Panggungrejo, Kota Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Dusun Wonowoso, RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 15 Juni 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003
 KEP

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 244 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

55. Nama Lengkap : NURIL LAILIYAH

56. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 23-06-2004
57. Jenis Kelamin : Perempuan
58. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
59. Agama : Islam
60. Status Perkawinan : Belum Kawin
61. No. NIK : 3514236306040001
62. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
63. Alamat : Dusun Krajan, RT 001 / RW 002, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Dusun Krajan, RT 001 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 15 Juni 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003
 KEP

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 234 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

64. Nama Lengkap : ROBIATUL ADAWIYAH

65. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 19-07-1991
66. Jenis Kelamin : Perempuan
67. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
68. Agama : Islam
69. Status Perkawinan : Kawin
70. No. NIK : 3575015907910003
71. Pekerjaan : Karyawan Swasta
72. Alamat : Dusun Wonowoso, RT 02 / RW 03, Desa Kedungbako
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar benar penduduk desa kami ,yang saat ini berdomisili di Dusun

Wonowoso, RT 02 / RW 03, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.. .

Kedungbako, 09 Juni 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
 NIP.19710905 201001 1 003

KEP

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 232 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

73. Nama Lengkap : LISWATI

74. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 03-04-1962
75. Jenis Kelamin : Perempuan
76. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
77. Agama : Islam
78. Status Perkawinan : Kawin
79. No. NIK : 3514234304620002
80. Pekerjaan : Wiraswasta
81. Alamat : Dusun.Wonowoso, RT:01. RW:03, Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabupaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di
Dusun.Wonowoso, RT:01. RW:03, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan
KTP elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .

Kedungbako, 09 Juni 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
 NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUP
ATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA
DESA K
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 178 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

82. Nama Lengkap : MOH. ROKHIM

83. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 02/04/1991
84. Jenis Kelamin : Laki - laki
85. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
86. Agama : Islam
87. Status Perkawinan : Kawin
88. No. NIK : 3514230204910004
89. Pekerjaan : Swasta
90. Alamat : Dusun.Krajan, RT:001. RW:002, Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di Dusun
Krajan RT 001 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP
elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .

Kedungbako, 03 Mei 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO
 KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUP
ATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA
DESA K
E
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 175 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

91. Nama Lengkap : ABDUL ARIF

92. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 29/09/1982
93. Jenis Kelamin : Laki - laki
94. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
95. Agama : Islam
96. Status Perkawinan : Kawin
97. No. NIK : 3514232909820001
98. Pekerjaan : Karyawan Swasta
99. Alamat : Dusun.Krajan, RT:003. RW:002, Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di Dusun
Krajan RT 003 / RW 002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP
elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .

Kedungbako, 03 Mei 2021

KEPALA DESA KEDUNGBAKO
 KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUP
ATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA K
E
DU
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 173 /424.318.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

100. Nama Lengkap : MISBA

101. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 03-06-1990
102. Jenis Kelamin : Laki - laki
103. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
104. Agama : Islam
105. Status Perkawinan : Kawin
106. No. NIK : 3575010306900005
107. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
108. Alamat : Jl. Hangtuah, RT 001 / RW 004, Kelurahan
Gadingrejo,
Kec. Gadingrejo, Kota Pasuruan.

Orang tersebut diatas, saat ini berdomisili di Dusun Krajan RT 004 / RW 002, Desa

Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan

sebagaimana mestinya.. .

Kedungbako, 30 April 2021

 KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH R KEP

ALA DESA KE
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 647 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

109. Nama Lengkap : SYAICHUL MANAF

110. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 17-02-1972
111. Jenis Kelamin : Laki - laki
112. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
113. Agama : Islam
114. Status Perkawinan : Belum Kawin
115. No. NIK : 3514231702720001
116. Pekerjaan : Karyawan Swasta
117. Alamat : Dusun.Wonowoso, RT:01. RW:03, Desa :
Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di Dusun
Wonowoso RT 001 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP
elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .

Kedungbako, 16 Desember 2020

 KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUP
ATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA KE
DU
NGBAKO
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 633 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten

Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ASA NILTA SALSABILA

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 11/08/2002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3575015108020002
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Alamat : Dusun.Krajan, RT:002. RW:002, Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang Berdomisili di

Dusun.Krajan, RT:002. RW:002, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan

sebagaimana mestinya.. .
 Kedungbako, 07 Desember 2020
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUP
ATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA KEDU
NGBAKO
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 605 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

118. Nama Lengkap : M. HASAN

119. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 13/02/1995
120. Jenis Kelamin : Laki - laki
121. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
122. Agama : Islam
123. Status Perkawinan : Belum Kawin
124. No. NIK : 3514231302950006
125. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
126. Alamat : Dusun.Wonowoso, RT:02. RW:03, Desa :
Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di Dusun
Wonowoso RT 002 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP
elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .
 Kedungbako, 17 November 2020
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUP
ATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA KEDU
NGBAKO

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 598 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SYAICHUL MANAF

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 17-02-1972
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3514231702720001
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun.Wonowoso, RT:01. RW:03, Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di Dusun
Krajan RT 001 / RW 003, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP
elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .
 Kedungbako, 13 November 2020
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUP
ATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA KEDU
NGBAKO

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/ 565 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : YASIN

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 08-03-1973
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3514230803730003
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Dusun.Wonowoso, RT:01. RW:03, Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, dan KTP elektronik yang
bersangkutan benar – benar Berlaku Seumur Hidup.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .
 Kedungbako, 02 November 2020
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 560 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

10. Nama Lengkap : HENDRO BUDI ARIS SEPTIYAWAN

11. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 04-09-1995
12. Jenis Kelamin : Laki - laki
13. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
14. Agama : Islam
15. Status Perkawinan : Belum Kawin
16. No. NIK : 3514230409940001
17. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
18. Alamat : Dusun.Krajan, RT:002. RW:002, Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di Dusun
Krajan RT 002 / RW 02, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan KTP
elektronik yang bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
 Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .

Kedungbako, 23 Oktober 2020

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUP
ATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA KEDU
NGBAKO

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 555 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : AKHMAD ZAINURI

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 01-05-1995
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3514230105950006
8. Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI).
9. Alamat : Dusun.Krajan, RT:004. RW:002, Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan

Bahwa Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di Dusun
Krajan RT 004 / RW 02, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan.
 Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .

Kedungbako, 21 Oktober 2020

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUP
ATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA KEDUNGBAKO

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 444 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : IRMA FIRNASARI

2. Tempat/Tgl.Lahir : BLITAR, 10/10/2005
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3505165010050001

Bahwa yang bersangkutan benar – benar Warga Kami yang berdomisili di Dusun Wonowoso,
RT 01 / RW 03, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. dan Dan Surat
Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan Kerja.
 Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya. .

Kedungbako, 28 Juli 2020

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA KEDUNGBAKO

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATA\
N REJOSO
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 500 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

10. Nama Lengkap : BUNATI

11. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 16-09-1989
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
14. Agama : Islam
15. Status Perkawinan : Kawin
16. No. NIK : 3514235609890001
17. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
18. Alamat : Dusun.Krajan, RT:04. RW:02, Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan
 Bahwa yang bersangkutan benar – benar Warga Desa Kedungbako, dan berlaku selama 1
(satu) bulan sejak dikeluarkan surat keterangan ini, dan KTP elektronik yang bersangkutan sedang
dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .

Kedungbako, 15 September 2020

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA KEDUNGBAKO

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KEPALA DESA KEDUNGBAKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 488 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

19. Nama Lengkap : SYAICHUL MANAF

20. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 17-02-1972
21. Jenis Kelamin : Laki - laki
22. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
23. Agama : Islam
24. Status Perkawinan : Belum Kawin
25. No. NIK : 3514231702720001
26. Pekerjaan : Karyawan Swasta.
 27. Alamat : Dusun.Wonowoso, RT:01. RW:03 Desa : Kedungbako
Kecamatan : Rejoso, Kabpaten Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan benar – benar Warga Desa Kedungbako dan KTP elektronik yang
bersangkutan sedang dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.. .

Kedungbako, 28 Agustus 2020

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA KEDUNGBAKO

Kedungbako, 24 Juni 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ /424.318.2011/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ROLIKHAWATI

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 07 Desember 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. No. NIK : 3514234712800001
 8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Keperluan :-
10. Alamat : Dsn.Krajan, RT:03. RW:02
Desa : Kedungbako, Kecamatan : Rejoso

Bahwa yang bersangkutan benar – benar Warga Desa Kedungbako, dan berlaku selama 1
(satu) bulan sejak dikeluarkan surat keterangan ini, dan KTP elektronik yang bersangkutan sedang
dalam proses pengurusan di DISPENDUKCAPIL.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya. .

Kedungbako, 11 Maret 2019

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

IKHSAN WIBOWO
KECAMATA\
N REJOSO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 356 /424.318.2.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungbako Kecamatan Rejoso Kabupaten
Pasuruan menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : JAZULI AKHMAD

2. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 28-03-1997
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. No. NIK : 3514162803970001
8. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
 Orang tersebut diatas adalah benar – benar Warga Kami, yang berdomisili di Dusun Krajan RT
03 / RW 02, Desa Kedungbako, Kecamatan Rejoso, Kabupaten Pasuruan. Dan yang bersangkutan
tinggal di desa tersebut selama kurang lebih 1 tahun.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Untuk di gunakan
sebagaimana mestinya. .

Kedungbako, 21 Juni 2020

KEPALA DESA KEDUNGBAKO

KAMIL.SE
NIP.19710905 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REJOSO
KANTOR KEPALA DESA KEDUNGBAKO