KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. SUMEDANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SITURAJA
Alamat : Jln. Lapang TanuWIjaya No. 01 Situraja Kab. Sumedang

SURAT TUGAS
Nomor : 0563/KUA.10.11.06/PW.01/06/2023

Menimbang : a. Bahwa untuk melakukan pengawasan dan pencatatan

nikah rujuk di wilayah Kantor Urusan Agama kecamatan,
perlu menugaskan Penghulu.
b. Bahwa nama yang tersebut di bawah ini memenuhi syarat
untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud.
Dasar : 1. Peraturan Menteri Agama Nomor 16 Tahun 2021 tentang
Petunjuk Teknis Jabatan Fungsional Penghulu.
2. Surat permohonan pelayanan nikah calon pengantin an.
DODI HIDAYAT / TUTI SUGIARTI, menikah pada hari
Ahad tanggal 02 Juli 2023.

Memberi Tugas

Kepada : ...
Nama : APEP NANANG SETIAMARGANA. S.Ag.
NIP : 196905191990031002
Pangkat/Gol : III/d
Jabatan : Penghulu Ahli Muda

untuk melaksanakan tugas pelayanan nikah/rujuk terhadap :

Nama calon suami/istri : DODI HIDAYAT / TUTI SUGIARTI

Nama wali nikah : UKAR SUKARDI
Tanggal pernikahan : 02 Juli 2023
Waktu pernikahan : Pukul 08:00 WIB
: DUSUN TANJUNG RT 5 RW 4 DS.SUKATALI
Lokasi Akad Nikah
KEC.SITURAJA KAB.SUMEDANG

SITURAJA, 27 Juni 2023

Kepala

LILI SOMANTRI, S.Ag

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA JAWA BARAT KAB. SUMEDANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SITURAJA

Alamat : Jln. Lapang TanuWIjaya No. 01 Situraja Kab. Sumedang

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 0563/KUA.10.11.06/PW.01/06/2023

Yang bertandatangan dibawah ini,

... Nama : LILI SOMANTRI, S.Ag

NIP : 197203111997031003
Pangkat :
Jabatan : Kepala KUA Kec. SITURAJA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa namanya tercantum dalam surat tugas

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan SITURAJA
Nomor : 0563/KUA.10.11.06/PW.01/06/2023 Tanggal 27 Juni 2023 Nomor Akta
Nikah: 3211061072023003 telah melaksanakan tugas pengawasan dan pencatatan
nikah pada tanggal 02 Juli 2023.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
menangung kerugian tersebut.

SITURAJA, 27 Juni 2023

Kepala

LILI SOMANTRI, S.Ag

Hal Permohonan Pelayanan Nikah
Di Luar Kantor / Luar Jam Kerja

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan SITURAJA
Kabupaten KAB. SUMEDANG

Assalamualaikum.wr.wb

Sehubungan dengan rencana akad nikah antara:

DODI HIDAYAT dengan TUTI SUGIARTI, saya :

Nama : TUTI SUGIARTI

Alamat : DUSUN TANJUNG RT 5 RW 4 DS.SUKATALI KEC.SITURAJA
KAB.SUMEDANG
Selaku : Pemohon

Mengajukan permohonan pelayanan nikah diluar kantor pada :

Hari/Tanggal : Ahad, 02 Juli 2023

Jam : 08:00:00
Tempat : DUSUN TANJUNG RT 5 RW 4 DS.SUKATALI KEC.SITURAJA
KAB.SUMEDANG

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum.wr.wb

SITURAJA, 09 Juni 2023

Pemohon

TUTI SUGIARTI