Warkah Ratna

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (*SPORADIK/SISTEMATIK*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES
Tempat Tgl. Lahir : Lebak, 03-041964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Nomor Kartu Penduduk/NIP : 3602140304640007
Alamat : Kp. Selahaur, RT. 004/009, Kelurahan Cijoro Lebak,
Kecamatan Rangkasbitung, Kabupaten Lebak.
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
belum terdaftar/ bersertifikat yang terletak di :
Jalan/Blok : Cisalam
RT/RW : 001/08
Kelurahan/Desa : CIJORO PASIR
Kecamatan : RANGKASBITUNG
NIB :-
Setatus Tanah : Sawah
Seluas : 910 M2
Dipergunakan untuk :-
Dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara dengan tanah : H.Omang

- Sebelah Timur dengan tanah : Wahyu
- Sebelah Selatan dengan tanah : Paryadi
- Sebelah Barat dengan tanah : H.Maman
- Bahwa bidang tanah tersebut saat ini masih tetap saya kuasai secara terus-menerus, tidak
dijadikan jaminan hutang/tergadai serta tidak sengketa dengan pihak/orang lain.
- Bahwa saya juga menyatakan tanah tersebut bukan tanah guntai/absentee/tanah-tanah
kelebihan maksimum. Bukan merupaka obyek TOL cq. SK. KINAG Jawa Barat.
- Bahwa saya akan menerima luas hasil ukur dari Badan Pertanahan Nasional.
Demikian SURAT PERNYATAAN saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

tanggungjawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
1. Nama : NASRO
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cisalam, RT. 003/010,Kel CIJORO PASIR, Kecamatan RANGKASBITUNG.
2. Nama : MUKMANI
Umur : 59 Tahun
Alamat : Kp. Cisalam, RT. 001/008,Kel CIJORO PASIR, Kecamatan RANGKASBITUNG.
Tanda tangan saksi-saksi Mengetahui Rangkasbitung, 2022
Reg. No. : Yang Menyatakan

1. _____________ Tanggal :
Dikuatkan dan dibenarkan oleh :
KEPALA KELURAHAN CIJORO PASIR
KECAMATAN RANGKASBITUNG
2. _____________
TATA SUDITA. S.SI.T.

M.KES
DADI RIYADI, SE., MM

NIP. 198609212005021003
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KELURAHAN CIJORO PASIR
Jalan prof.Dr.Ir. Soetami No. 84 Telp (0252) 208290 Rangkasbitung 42316
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : / / / /2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan CIJORO PASIR Kecamatan
RANGKASBITUNG Kabupaten Lebak, menerangkan bahwa sebidang tanah terletak di :
Blok : Cisalam Kelurahan : CIJORO PASIR

Kecamatan : RANGKASBITUNG Girik Nomor :-
Luas : 910 M2 SPPT Nomor : 36.02.180.019.009-0036.0
Persil :- Peta Nomor :-
Yang dikuasi/dimiliki oleh :

NIK : 3602140304640007
Umur : 83 Tahun
Alamat : Kp. Selahaur, RT. 004/009, Kelurahan Cijoro Lebak, Kecamatan
Rangkasbitung, Kabupaten Lebak.
Menurut catatan di Kantor kami bahwa tanah tersebut adalah :
1. Tanah Milik Adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960

2. Bukan Tanah Negara yang dikuasi/digarap masyarakat
3. Bukan Tanah Negara yang telah ditegaskan menjadi objek Redistribusi Landerform (tidak
termasuk SK Kinag Jawa Barat).
4. Tidak dalam sengketa, tidak dalam jaminan dan belum bersertifikat
Dalam Riwayat Penguasaan/Pemilikan Tanah sebagai berikut :
1. Sejak Sebelum Tanggal 24 September 1960 Tercatat atas nama : TATA SUDITA. S.SI.T.
M.KES
dan sampai saat ini tidak pernah dijual belikan, dihibahkan, diwasiatkan kepada siapapun.
Demikian SURAT KETERANGAN ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rangkasbitung, 2022


NIP. 198609212005021003
Nomor Agenda/Register Desa.

SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK SENGKETA

Nomor : / / / /2022

Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 03-041964
No. KTP : 3602140304640007
Dengan ini mengakui dan menyatakan bahwa saya / kami telah menguasai sebidang Tanah
Milik Adat / Tanah Negara/Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai dengan Khoir / Letter C.
No. …., Persil No…….., Blok Cisalam, SPPT No. 36.02.180.019.009-0036.0, yang terletak di :
- Jalan Gang : Cisalam - RT/RW : 001/08

- Dusun :- - KELURAHAN : CIJORO PASIR
- Kecamatan : RANGKASBITUNG - Kabupaten : Lebak
- NIB :- - Status Tanah : Sawah
- Dipergunakan Untuk :- - Luas : 910 M2
Pihak-pihak yang berbatasan lasung :
- Utara : H.Omang
- Timur : Wahyu
- Selatan : Paryadi
- Barat : H.Maman
Tanah tersebut sampai saat ini tidak dalam jaminan utang piutang,dan tidak dalam keadaan
sengketa baik luas maupun batas-batasnya, serta tidak dalam sengketa dengan siapapun.
Demikian Surat Pernyataan Tanah Tidak Sengketa ini saya / kami buat dengan sesungguhnya
apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas,
saya / kami bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku tanpa
melibatkan ketua RT/RW, maupun Desa dan Kecamatan.
Rangkasbitung, 2022
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Meterai6000

NIP. 198609212005021003 TATA SUDITA. S.SI.T.
M.KES

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ANAK

Nama : MUKSIN
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 17-03-1969
No. KTP : 3602141703690004
Adalah ANAK dari :

No. KTP : 3602140304640007
Dengan ini saya sebagai ANAK memberikan persetujuan sepenuhnya untuk menjual
seluruh/sebagian*) Tanah :
 Kikitir Kohir :-
SHM :-
Persil :-
Blok : Cisalam
Desa : CIJORO PASIR
NOP : 36.02.180.019.009-0036.0
Tahun SPPT : 2022
Nama di SPPT : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES SARMUDIN
Peta :-
Dijual / dihibahkan, sebagian / seluruhnya*) seluas : 1.323 M2 dengan batas-batas sebagai

berikut :
- Utara : H.Omang
- Timur : Wahyu
- Selatan : Paryadi
- Barat : H.Maman
Rangkasbitung, 2022
Kepala Kelurahan CIJORO PASIR
Meterai6000

NIP. 198609212005021003 MUKSIN
SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

No. KTP : 3602140304640007
Dengan ini menerangkan bahwa saya Pemilik/Penjual/Pembeli atas sebidang/seluruh tanah

sebagai berikut :
SHM :-
Persil :-
Blok : Cisalam
Desa : CIJORO PASIR
NOP : 36.02.180.019.009-0036.0
Tahun SPPT : 2022
Luas di SPPT : 910 M2
Luas Hasil Ukur : 1.323 M2
Peta :-
- Utara : H.Omang
- Timur : Wahyu
- Selatan : Paryadi
- Barat : H.Maman
Apabila luas tanah yang saya jual tersebut di atas berbeda dengan hasil pengukuran yang
dilakukan oleh Badan Pertanahan Nasional, maka saya menyatakan menerima sepenuhnya hasil
pengukuran tersebut.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat
dan dalam kondisi tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Sekiranya dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku.
Rangkasbitung, 2022
Meterai6000

M.KES
SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL UKUR

No. KTP : 3602140304640007
Dengan ini menerangkan bahwa saya Pemilik/Penjual/Pembeli atas sebidang/seluruh tanah

sebagai berikut :
SHM :-
Persil :-
Blok : Cisalam
Desa : CIJORO PASIR
NOP : 36.02.180.019.009-0036.0
Tahun SPPT : 2022
Luas Hasil Ukur : 1.323 M2
Peta :-
- Utara : H.Omang
- Timur : WAHYU
- Selatan : Paryadi
- Barat : H.Maman
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadan sehat tanpa
ada paksaan atau penekanan-penekanan dari pihak manapun atau siapapun.
Rangkasbitung, 2022
Meterai6000

M.KES
SURAT PERNYATAAN BELUM BERSERTIFIKAT

No. KTP : 3602140304640007
Dengan ini menyatakan bahwa tanah bekas hak Milik Adat, dengan Girik No. : …., Persil No. :
……., SPPT No. : 36.02.180.019.009-0036.0, Luas Girik/SPPT : 1.528 M 2, yang terletak di Blok :
Cisalam, Kelurahan CIJORO PASIR, Kecamatan RANGKASBITUNG, Kabupaten Lebak, sampai
saat ini belum pernah mengajukan permohonan untuk pembuatan Sertifikat / belum ada
Sertifikatnya.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dan ditanda tangani / Cap jempol Kiri dalam
keadaan sehat jasmanai dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, apabila
dikemudian hari nanti ada hal yang tidak benar dari pernyataan ini maka saya siap diambil
tindakan oleh pihak yang berwajib.
Rangkasbitung, 2022
Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan
1. NASRO _________________
Meterai 6000
2. MUKMANI _________________

M.KES
MENGETAHUI;

NIP. 198609212005021003

SURAT PERNYATAAN HILANG KIKITIR
Yang bertanda tangan/Cap jempol di bawah ini :

No. KTP : 3602140304640007
Dengan ini saya menyatakan dan mengesahkan sebagai berikut :

a) Bahwa sebidang tanah seluas 1.528 M2 yang terletak di Blok Cisalam, Desa CIJORO
PASIR, Kecamatan RANGKASBITUNG, Kabupaten Lebak, Provinsi Banten, berdasarkan
SPPT No. 36.02.180.019.009-0036.0, tercatat atas nama TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES
SARMUDIN
b) Bahwa Kikitir/Girik/Letter C atas tanah yang terletak di Blok Cisalam, Desa CIJORO
PASIR, Kecamatan RANGKASBITUNG, Kabupaten Lebak, Provinsi Banten, , tercatat atas
nama TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES hilang dan sampai saat ini belum diketemukan.
c) bahwa Kikitir/Girik/Letter C tersebut tidak pernah dijual/dijaminkan dengan cara apapun
juga kepada pihak manapun dan bebas dari sengketa.
d) Bahwa apabila dikemudian hari diketemukan oleh pihak manapun juga
Kikitir/Girik/Letter C atau surat berupa apapun juga yang berkaitan erat dengan tanah
tersebut maka dianggap tidak berlaku dan dinyatakan tidak pernah terbit sama sekali,
tetapi yang berlaku adalah surat pernyataan ini.
Demikian SURAT PERNYATAAN HILANG KIKITIR ini saya buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan/tekanan/ancaman dari pihak manapun
juga, apabila saya tidak menepati maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Rangkasbitung, 2022
Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan
1. NASRO _________________
Meterai 6000
2. MUKMANI _________________

M.KES
MENGETAHUI;

NIP. 198609212005021003

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Nomor : / / / /2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan CIJORO PASIR Kecamatan
RANGKASBITUNG, Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan sebagi berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas 1.528 M2, terletak di Desa CIJORO PASIR, Kecamatan
RANGKASBITUNG, Kabupaten Lebak, adalah tanah milik bekas tanah ulayat sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah Nomor …………………… Tanggal ………………………….
Tentang ………………………………, atau tanah bekas milik adat sesuai Girik/Petuk D/ Letter
C. No. : …., Persil No. : ………, yang penggunaannya berupa tanah Sawah perumahan
dengan batas-batas :
a. Sebelah Utara : H.Omang

b. Sebelah Timur : Wahyu
c. Sebelah Selatan : Paryadi
d. Sebelah Barat : H.Maman
benar milik TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES dan secara fisik dikuasai oleh yang
bersangkutan.
2. Bahwa riwayat tanah tersebut meurut catatan Buku Desa CIJORO PASIR adalah sebagai
berikut :
a. Pada tahun 1960, tercatat pada SPPT/PBB No. : 36.02.180.019.009-0036.0 Luas ± 1.528
M2, atas nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES SARMUDIN
c. Dan seterusnya sesuai riwayat pemiliknya.
3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintah atau pihak lain dan tidak
termasuk dalam kawasan hutan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam
sengketa dengan pihak lain serta tidak dalam sita pengadilan.
5. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak tanah bekas milik adat (Sertifikat).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rangkasbitung, 2022

NIP. 198609212005021003

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala kelurahan Cijoro Pasir Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten lebak, dengan ini menerangkan sebagai berikut :
Benar terdapat perbedaan nama antara KTP Dan di SPPT : Dalam KTP tercantum atas nama TATA
SUDITA. S.SI.T. M.KES, sedangkan dalam SPPT atas nama TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES SARMUDIN
Bahwa benar kedua nama tersebut adalah satu orang yang sama .
Demikian SURAT KETERANGAN ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Rangkasbitung, _______________2022
Kepala Kelurahan
CIJORO PASIR

NIP. 198609212005021003
BERITA ACARA KESAKSIAN
KEPEMILIKAN TANAH
Pada hari ini JUMAT tanggal 15 Juli 2022 kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : H.OMANG
Umur : Lebak, 12-03-1979 (40 Tahun)
Alamat : Kp. Legok, RT. 003/001, Desa CIJORO PASIR, Kecamatan
RANGKASBITUNG.
2. Nama : JUHDI
Umur : Lebak, 08-12-1966 (53 Tahun)
Alamat : Kp. Legok, RT. 003/001, Desa CIJORO PASIR, Kecamatan
RANGKASBITUNG.
Dengan ini memberikan kesaksian kepemilikan / penguasaan sebidang tanah yang terletak
di Blok Cisalam, Persil 48/D/54, Kohir / C. 1912, Desa CIJORO PASIR, Kecamatan
RANGKASBITUNG, dengan batas-batas sebagai berikut :
- Utara : H.Omang
- Timur : WAHYU
- Selatan : H.Maman
- Barat : H.Maman
Bahwa kami benar-benar mengetahui mengenai tanah tersebut sejak tahun 1960
Dikuasi / dimiliki oleh ......................., kemudian pada tahun 1988 berubah nama kepada
TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES sampai saat ini dikuasai / dimiliki oleh TATA SUDITA. S.SI.T.
M.KES adalah orang sebenarnya atas tanah tersebut.
Dalam Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya dan apabila
kesaksian ini tidak benar maka kami sanggup dituntut dimuka hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Rangkasbitung, 2022
Mengetahui Yang memberi kesaksian
KEPAKA DESA CIJORO PASIR
KECAMATAN RANGKASBITUNG 1. H.OMANG )
Meterai600
2. JUHDI )

NIP. 198609212005021003
DATA OBYEK TANAH YANG DIALIHKAN/DIJUAL/BELI
PENJUAL
- Nama Penjual : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES

- Tempat/Tanggal Lahir/Umur : Lebak, 03-041964
- Warga Negara- : Indonesia
- Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
- Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3602140304640007
- Alamat : Kp. Selahaur, RT. 004/009, Kelurahan Cijoro
Lebak, Kecamatan Rangkasbitung, Kabupaten
Lebak.
- Nama Suami/Istri Penjual : NURHAYATI

- Tempat/Tanggal Lahir/Umur : Lebak, 01-01-1960
- Warga Negara : Indonesia
- Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
- Alamat : Kp. Selahaur, RT. 004/009, Kelurahan Cijoro
Lebak, Kecamatan Rangkasbitung, Kabupaten
Lebak.
PEMBELI
- Nama : NASRO
- Tempat/Tanggal Lahir/Umur : Surakarta, 15-05-1969
- Warga Negara : Indonesia
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Patra Kuningan XI No. 2 RT. 006/004 Kel.
Kuningan Timur Kec. Setia Budi Kota Jakarta
Selatan.
Dengan bukti – bukti kepemilikan :
- Kikitir / Kohir/Letter-C : 1912 Persil 4/S /45

- SPPT : 36.02.180.019.009-0036.0
- Blok : Cisalam
- Desa/Kelurahan : CIJORO PASIR
- Atas Nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES
- Luas di SPPT : 954 M2
- Sertifikat : -
- Terletak/lokasi : -
- Atas Nama : -
- Luas : -
 SPPT PBB tahun 2022 NOP. 36.02.180.019.009-0036.0
 NJOP : Rp. 5.000,-/ M2
 Atas nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES
Dijual / Dialihkan, sebagian /seluruhnya*) seluas setelah diukur: 1.592 M2 ,-
dengan batas - batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara dengan tanah : H.Omang

- Sebelah Timur dengan tanah : WAHYU
- Sebelah Selatan dengan tanah : H.Maman
- Sebelah Barat dengan tanah : H.Maman
Nilai Transaksi sebesar Rp. 31.840.000,- (Tiga puluh satu juta delapan ratus empat
puluh ribu rupiah)
Rangkasbitung, 2022
PENJUAL
PEMBELI
Materai 6000
NASRO
TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberi Kuasa Kepada :
Nama : H.OMANG
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 12-03-1979
Alamat : Kp. Legok RT. 003/001 Desa. CIJORO PASIR Kec.
RANGKASBITUNG Kab. Lebak
KHUSUS :
1. Untuk memfasilitasi kelengkapan/Persyaratan proses Pembuatan Akta Jual Beli Tanah

Kecamatan RANGKASBITUNG, berdasarkan alat bukti :
Sertifikat Hak Milik No. : -

Kikitir/Girik/Leter-C. Persil : 1912 Persil 48/D/54
SPPT (NOP) : 36.02.180.019.009-0036.0
Blok : Cisalam
Luas hasil ukur : 1.592 M2
Desa CIJORO PASIR
2. Penandatangan Akta ini dilaksanakan tidak di hadapan Camat /PPATS, karena tidak
dapat meninggalkan pekerjaannya.
Demikian surat kuasa ini kami buat, atas keinginan sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Rangkasbitung, 2022
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa
Materai
6.000
H.OMANG TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES
M
Mengetahui,
ZAENAL ABIDIN
DAFTAR HADIR :
Dalam Rangka Transaksi Jual Beli
Tanah, Sekaligus Penandatanganan
Dokumen Jual Beli.
SURAT KETERANGAN TRANSAKSI JUAL -BELI
Pada hari ini …………………. tanggal …….. bulan ……. Dua Ribu Sembilan Belas, Kami
masing – masing yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA DISEBUT
1. TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES Pihak Pertama / Penjual
2. NASRO Pihak Kedua / Pembeli

Kepala Kelurahan CIJORO
5. ZAENAL ABIDIN
PASIR/ Saksi
6. H.OMANG Saksi
7. JUHDI Saksi
8. NY. NURHAYATI Persetujuan Istri
KAMI MASING – MASING PARA PENGHADAP :
NO NAMA CAMP JEMPOL KIRI

TANDA TANGAN

1.
M.KES
2. NASRO
5. ZAENAL ABIDIN
6. H.OMANG
7. JUHDI
8. NY. NURHAYATI
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

Nomor Kartu Penduduk/NIK : 3602140304640007
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya menguasai sebidang Tanah Hak Milik Adat sejak Tahun 1988 dengan riwayat
penguasaan dan kepemilikan tanah tersebut adalah sebelumnya dikuasai oleh
...................sejak sebelum tahun 1960, pada tahun 1988 dialihkan kepada TATA
SUDITA. S.SI.T. M.KES sampai dengan sekarang yang terletak di :

Blok : Cisalam
Desa : CIJORO PASIR
Kabupaten : Lebak
SPPT PBB NOP : 36.02.180.019.009-0036.0
Utara : H.Omang
Timur : WAHYU
Selatan : H.Maman
Barat : H.Maman
2. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini masih tetap saya kuasai.
3. Bahwa tanah tersebut bukan tanah guntai / absentee / tanah kelebihan maksimum.
4. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa mengenai penguasaannya dengan
pihak / orang lain.
5. Bahwa tanah tersebut tidak dijaminkan kepada Pihak Bank ataupun pihak lain.
6. Bahwa apabila dikemudian hari timbul gugatan yang bersangkutan dengan hak-hak yang
melekat atas tanah tersebut menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya dan saya bersedia
menyelesaikannya di hadapan Pengadilan tanpa melibatkan orang lain / pejabat yang
ikut menandatangani surat ini.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menyatakan,
Saksi-saksi :
1. H.OMANG ____________________
Materai
6.000,-
2. JUHDI ____________________
TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES
Mengetahui,
Register Nomor : / / / /2022
Tanggal 15 Juli 2022
ZAENAL ABIDIN

DESA CIJORO PASIR
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : / / / /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan CIJORO PASIR Kecamatan
RANGKASBITUNG Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nomor Kartu Penduduk/NIK : 3602140304640007
Nama tersebut diatas benar memiliki sebidang tanah Sawah/ Sawah yang tercatat dalam
registrasi buku pertanahan Desa CIJORO PASIR Kecamatan RANGKASBITUNG Kabupaten
Lebak, sebidang tanah tersebut terletak di :
Desa : CIJORO PASIR

Kabupaten Lebak : Lebak
Blok : Cisalam
Terdaftar di SPPT Nomor : 36.02.180.019.009-0036.0
Atas nama di SPPT : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES
Luas di SPPT : 954M²
Adapun batas – batasnya sebagai berikut :
Sebelah Utara Tanah : H.Omang

Sebelah Timur Tanah : WAHYU
Sebelah Selatan Tanah : H.Maman
Sebelah Barat Tanah : H.Maman
Tanah tersebut diatas tidak sengketa baik mengenai kepemilikan / penggarapan / batas –
batas Dan hak – hak lain yang melekat atas tanah dengan perorangan maupun pihak – pihak
lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CIJORO PASIR, 15 Juli 2022

KEPALA KELURAHAN CIJORO
PASIR
ZAENAL ABIDIN
FAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES

Umur : Lebak, 03-041964
Alamat : Kp.Cicenang RT. 003/007 Desa. CIJORO PASIR Kec.
RANGKASBITUNG Kabupaten Lebak
Yang selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA ( Penjual )
2. Nama : NASRO
Umur : Surakarta, 15-05-1969
Alamat : Patra Kuningan XI No. 2 RT. 006/004 Kel. Kuningan
Timur Kec. Setia Budi Kota Jakarta Selatan.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Pembeli)
Kami para pihak dengan ini menyatakan bahwa :
a. Pihak Pertama dengan ini berjanji dan menyatakan serta mengikatkan diri untuk menjual
kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua juga berjanji dan menyatakan serta mengikatkan diri
untuk membeli dari Pihak Pertama berupa sebidang tanah kosong yang beralamat di Blok
Cisalam Desa CIJORO PASIR luas 1.592 M2 (Dua ribu sembilan ratus sembilan puluh
sembilan meter persegi) dengan harga transaksi sebesar Rp. 31.840.000,- (Tiga puluh
satu juta delapan ratus empat puluh ribu rupiah).
b. Sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan kewajiban atas pembayaran PPh

Penjualan sepenuhnya menjadi tanggungan dan harus dibayar oleh Pihak Pertama,
sedangkan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) sepenuhnya menjadi
tanggungan dan harus dibayar oleh Pihak Kedua, atau ditentukan oleh kesepakatan kedua
belah pihak.
c. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah tercantum dalam Fakta Integritas ini, kami
bersedia dikenakan sanksi dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Rangkasbitung, 2022
Yang membuat Pernyataan

Pihak Kedua Pihak Pertama
Mate
rai
6000
NASRO TATA SUDITA. S.SI.T.

M.KES
SURAT – PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/tgl Lahir : Lebak, 03-041964
Alamat : Kp.cicenang RT. 003/007 Desa. CIJORO PASIR Kec.
Rangkasbitung Kabupaten Lebak
Selanjutnya disebut Pihak ke- I
Nama : NASRO
Tempat/tgl Lahir : Surakarta, 15-05-1969
Alamat : Patra Kuningan XI No. 2 RT. 006/004 Kel. Kuningan Timur
Kec. Setia Budi Kota Jakarta Selatan
Selanjutnya di sebut Pihak ke- 2

Dengan ini menyatakan apabila dikemudian hari ada kekurangan pembayaran Pajak PPH
final dan BPHTB di Blok Cisalam Desa CIJORO PASIR, kami para pihak bersedia menanggung
dan membayar semua kekurangan tersebut sesuai dengan kewajiban masing-masing.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat untuk bahan selanjutnya.
RANGKASBITUNG, 15 Juli 2022
Kami yang membuat Pernyataan :

Pihak -2 Pihak I
Mat
erai
6000
NASRO TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES

Warkah Ratna

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Warkah Ratna

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (*SPORADIK/SISTEMATIK*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara dengan tanah : H.Omang

Demikian SURAT PERNYATAAN saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

Tanda tangan saksi-saksi Mengetahui Rangkasbitung, 2022

Reg. No. : Yang Menyatakan

TATA SUDITA. S.SI.T.

DADI RIYADI, SE., MM

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Blok : Cisalam Kelurahan : CIJORO PASIR

Yang dikuasi/dimiliki oleh :

Nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES

Menurut catatan di Kantor kami bahwa tanah tersebut adalah :

1. Tanah Milik Adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960

Dalam Riwayat Penguasaan/Pemilikan Tanah sebagai berikut :

KEPALA KELURAHAN CIJORO PASIR

DADI RIYADI, SE., MM

Nomor Agenda/Register Desa.

SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES

- Jalan Gang : Cisalam - RT/RW : 001/08

DADI RIYADI, SE., MM

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ANAK

Adalah ANAK dari :

Nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES

Dijual / dihibahkan, sebagian / seluruhnya*) seluas : 1.323 M2 dengan batas-batas sebagai

DADI RIYADI, SE., MM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES

Dengan ini menerangkan bahwa saya Pemilik/Penjual/Pembeli atas sebidang/seluruh tanah

Dengan batas-batas sebagai berikut :

DADI RIYADI, SE., MM

SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL UKUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES

Dengan ini menerangkan bahwa saya Pemilik/Penjual/Pembeli atas sebidang/seluruh tanah

Dengan batas-batas sebagai berikut :

DADI RIYADI, SE., MM

SURAT PERNYATAAN BELUM BERSERTIFIKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES

TATA SUDITA. S.SI.T.

DADI RIYADI, SE., MM

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SURAT PERNYATAAN HILANG KIKITIR

Yang bertanda tangan/Cap jempol di bawah ini :

Nama : TATA SUDITA. S.SI.T. M.KES

Dengan ini saya menyatakan dan mengesahkan sebagai berikut :

TATA SUDITA. S.SI.T.

DADI RIYADI, SE., MM

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

a. Sebelah Utara : H.Omang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA KELURAHAN CIJORO PASIR

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Demikian SURAT KETERANGAN ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

DADI RIYADI, SE., MM

BIDANG TANAH (SPORADIK/SISTEMATIK)