PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Ngurah Rai No. 72 Telpon (0362) 22063, (0362) 27719

SURAT TANDA PENDAFTARAN

Nomor : 503-41.2/010/STP-LKS/DPMPTSP/2023
Dalam Rangka Penertiban Pendaftaran Organisasi / Yayasan Sosial, maka berdasarkan hasil verifikasi Organisasi
Sosial di bawah ini memenuhi syarat formal sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri Sosial RI Nomor
184 Tahun 2011 tentang Lembaga Kesejahteraan Sosial, SK Bupati Buleleng Nomor 460/952/HK/2018 tentang
Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Dinas Sosial Kabupaten Buleleng, Peraturan Bupati Buleleng
Nomor 21 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha di
Daerah dan Non Perizinan dari Bupati kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,
maka diberikan Surat Tanda Pendaftaran Kepada :
1. Nama Pemohon : Salmon Manganar Simbolon
2. NIK Pemohon : 1218152507830005
3. Nama Organisasi Sosial : Yayasan “WAHANA PEDULI INDONESIA”
4. Alamat Kantor : Jl. Serma Karma, Ds. Baktiseraga, Kec. Buleleng, Kab Buleleng
5. Tanggal didirikan : 10 Februari 2023
6. No. Tgl Akte Notaris : 16 / 10 Februari 2023
7. Nama dan Alamat Notaris : Tommy Jeka, SH, M.Kn / Jl. W.R Supratman No. 24, Kel. Sumerta
Kauh, Kec. Denpasar Timur, Kota Denpasar
8. Nama dan Alamat Pengurus
8.1 Pembina
6.1Nama : Charles M. Rompas
6.1Alamat : Kel. Sikumana, Kec. Maulafa, Kota Kupang, Prov. Nusa Tenggara Timur
8.2 Ketua
6.1Nama : Salmon Manganar Simbolon
6.1Alamat : Ds. Penggalangan, Kec. Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai, Prov.
Sumatera Utara
8.3 Sekretaris
6.1Nama : Nur Afriany Hutasoit
6.1Alamat : Kel. Gegerkalong, Kec. Sukasari, Kota Bandung, Prov. Jawa Barat
8.4 Bendahara
6.1Nama : Natalia Rosa Ginting
6.1Alamat : Kel. Gegerkalong, Kec. Sukasari, Kota Bandung, Prov. Jawa Barat
8.5 Pengawas
Nama : Daniel Imanuel Boimau
Alamat : Ds. Ciakar, Kec. Panongan, Kab. Tangerang, Prov. Banten
9. Usaha-Usaha Kesejahteraan : Memberikan bantuan kepada korban bencana alam, memberikan
Sosial Yang Telah dan Sedang bantuan kepada tuna wisma, fakir miskin dan gelandangan
Dilaksanakan
10. Status (Pusat / Cabang) : Pusat
11. No. dan tanggal pendaftaran : -
12. Surat Rekomendasi Dinas Sosial : 500.5.7.15/2411/IX/Dinsos/2023
13. Masa Berlaku : 02 Oktober 2023 s/d 02 Oktober 2024
Apabila terdapat pelanggaran atas ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam perundang-undangan, maka
surat tanda pendaftaran ini dapat dicabut.
Demikian Surat Tanda Pendaftaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : SINGARAJA
PADA TANGGAL : 02 OKTOBER 2023

Tembusan disampaikan kepada:

1. PJ. Bupati Buleleng di Singaraja
2. Kepala Dinas Sosial Kab. Buleleng
3. Arsip
Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat Elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik, Badan Siber Dan Sandi Negara