PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Kapten H. Rakanin Y Damuli Kebun Kecamatan Kualuh Selatan
Kode Pos : 21457 Email : dpmptsp.labura@gmail.com Website: https://dpmpptsp.labura.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER

Nomor :
Berdasarkan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 9 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati
Labuhanbatu Utara Nomor 21 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan dan
Nonperizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Labuhanbatu Utara;
3. Peraturan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan
Dan Non Perizinan Secara Elektronik Pada Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Labuhanbatu Utara;
4. Keputusan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 503/106/DPM-PPTSP/2018 tentang Pembentukan Tim Kerja Teknis
Pemberian Perizinan dan Nonperizinan di Kabupaten Labuhanbatu Utara;
5. Surat permohonan Saudara/i dr, Venni Veramawati Pangaribuan tanggal 3 Desember 2021 perihal Permohonan Izin
Praktik Dokter.

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Labuhanbatu Utara memberikan
Izin Praktik Dokter kepada :
dr, Venni Veramawati Pangaribuan
(Kesatu)
Tempat / Tanggal Lahir : Aek Kanopan, 4 Agustus 1990
Alamat : Jln. Setia No II Wonosari Lk I Kel./Desa Aek Kanopan
Kec. Kualuh Hulu KAB. LABUHANBATU UTARA
Nomor STRD : 1221100221156074
Untuk Bekerja Sebagai : Dokter Umum
Nama Sarana/Tempat Bekerja : RSUD Aek Kanopan
Lokasi Tempat Bekerja : Jl. Linsum Kel./Desa Sidua-dua
Kec. Kualuh Selatan Kab. Labuhanbatu Utara
Nomor Rekomendasi OP : 06.10/Rek/IDI/LU/XI/2021
Rekomendasi Dinas Kesehatan : Nomor : 440.003/3.583/Dinkes/XII/2021
Tanggal : 21 Desember 2021.

Surat Izin Praktik (SIP) Dokter berlaku sampai dengan tanggal 04 Agustus 2026, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mentaati Peraturan Perundang – undangan yang berlaku serta Kode Etik Profesi Dokter.
2. Masa berlaku surat izin ini sesuai dengan STRD sepanjang memenuhi ketentuan yang berlaku dan dapat
diperpanjang kembali.
Demikian Surat Izin Praktik Dokter ini diterbitkan untuk dapat dipergunakan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
didalamnya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Diterbitkan di Damuli Kebun
Pada tanggal 29 Desember 2021
a.n. BUPATI LABUHANBATU UTARA
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
Pas Photo
PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
3x4

H.SAKTI SORMIN ,SE ,MM

PEMBINA UTAMA MUDA
Tembusan Kepada Yth :
1. Bupati Labuhanbatu Utara sebagai laporan; NIP. 19630803 198602 1 002
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara;
3. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Labuhanbatu Utara.