PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM
Nomor : 446.1/025/ - DinKes/2019

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MenKes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tangerang memberikan izin praktik kepada :

dr. NOVITALIA

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 26 November 1993

Alamat Rumah : Jl. Budi Mulia No. 02 RT/RW 004/004 Kelurahan Pademangan Barat
Kecamatan Pademangan Kota Jakarta Utara
Nomor Rekomendasi OP : 18/1018/SRIP.2/A/DU/11/2018
Nomor STR : 3121100118186608
Masa berlaku STR : 26 November 2023
Untuk berpraktik sebagai : Dokter Umum
Nama Sarana : PUSKESMAS SINDANG JAYA
Citra Raya Boulevard Blok E1/16R Desa Cikupa Kecamatan Cikupa
Alamat Praktik :
Kabupaten Tangerang
Surat Izin Praktik ini berlaku sampai dengan tanggal 26 November 2023

Dikeluarkan di : Tigaraksa
Pada Tanggal : Mei 2019
KEPALA DINAS KESEHATAN
Pas Photo
KABUPATEN TANGERANG
4x6

dr. Hj. DESIRIANA DINARDIANTI, MARS

Pembina Utama Muda
NIP 19621201 199001 2 001

Tembusan :
1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
4. Ketua Organisasi Profesi