PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

JL. Negara No. 127 No Telp (0725) 528267 Gunung Sugih
Website : http://dpmptsp.lampungtengahkab.go.id
Email : dpmptsp.kablampungtengah@gmail.com

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER SPESIALIS

Nomor : 503/0074/SIPDS/D.VI.17/X/2022
Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
2052/Menkes/Per/IX/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
2. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor : 26 Tahun 2018 tentang
Pendelegasian Kewenangan di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
3. Rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia/Persatuan Dokter Gigi Indonesia
Cabang LAMPUNG TENGAH Nomor : 255/REK.SIP/IDI-LT/DS/IX/2022
Tanggal 2022-09-14;
4. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah Nomor :
441.7/1149/D.a.VI.02/IX/2022 Tanggal 2022-09-26 tentang SIP Dokter.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lampung Tengah memberikan Izin Praktik Dokter/Dokter
Spesialis kepada :

dr. SARTIKA RIZKY HAPSARI, Sp. N

Tempat, Tanggal Lahir : TELUK BETUNG, 16 SEPTEMBER 1991
Alamat Rumah : JALAN TEUKU UMAR RT/RW 011/002 IMOPURO KEC.
METRO PUSAT KOTA METRO
Nomor STR : 3421605222172411
Untuk berkerja sebagai : DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI
Nama dan Alamat Kerja : RSU. MITRA MULIA HUSADA, JALAN PROKLAMATOR RAYA
NO. 162-164 BANDAR JAYA KEC. TERBANGGI BESAR
KAB. LAMPUNG TENGAH
Masa Berlaku Izin : 16 SEPTEMBER 2027

Dikeluarkan di : Gunung Sugih

Pada Tanggal : 3 Oktober 2022
Plt. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,

Digitally signed by
DPMPTSP LT

Created by
Sicantik Cloud

IMAM FATKUROJI, S.STP. M.IP

Pembina (IV/a)
NIP. 19841110 200312 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Bupati Lampung Tengah (sebagai tembusan)
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. LT
3. Organisasi Profesi
4. ----- Arsip -----

/D.VI.17