PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PUSAT PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG “MANGUPRAJA MANDALA”
JALAN RAYA SEMPIDI, MENGWI, BADUNG BALI (80351)
Telp. (0361) 4715259 Email : dpmptspbadungkab@gmail.com
Website http://dpmptsp.badungkab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER UMUM

Nomor : 3009/SIP/DPMPTSP/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011

tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertandatangan di bawah ini, Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Badung memberikan Izin
Praktik kepada :

dr. Komang Arya

1. Tempat Tanggal Lahir : Unggahan, 17 Nopember 1991
2. Alamat : Dalung Permai Blok LL Nomor 16 , Desa Dalung,
Kecamatan Kuta Utara, Kabupaten Badung
3. Alamat Tempat Praktik : Klinik Pratama Putu Parwata
Jalan Bhineka Nusa Kangin Nomor 1 X, Desa Dalung,
Kecamatan Kuta Utara, Kabupaten Badung
4. Waktu Praktik : Senin - Minggu
Pagi : Jam 08.00 - 14.00 Wita
Sore : Jam 14.00 - 20.00 Wita
Malam : Jam 20.00 - 08.00 Wita
5. SIP yang ke : 1 (Satu)
6. Nomor STR : 5111100222164893
7. STR Berlaku Sampai Dengan : 17 Nopember 2027
8. Nomor Rekomendasi OP : 761/IDIBDG/VIII/2022
9. Untuk Praktik Sebagai : Dokter Umum

Dikeluarkan di Mangupura
pada tanggal 22 September 2022

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BADUNG,

I MADE AGUS ARYAWAN, S.T., M.T.

NIP. 19720828 199803 1 018
Jangan berikan imbalan dalam bentuk apapun
kepada petugas kami sebagai upaya
mewujudkan Zona Integritas & Pelayanan Prima

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
5. Ketua Organisasi Profesi (IDI)
6. Arsip
1. Dokumen ini diterbitkan sistem LAPERON berdasarkan data dari Pemohon, tersimpan dalam
sistem LAPERON, yang menjadi tanggung jawab Pemohon
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh BSrE-BSSN
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PUSAT PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG “MANGUPRAJA MANDALA”
JALAN RAYA SEMPIDI, MENGWI, BADUNG BALI (80351)
Telp. (0361) 4715259 Email : dpmptspbadungkab@gmail.com
Website http://dpmptsp.badungkab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER UMUM

Nomor : 573/SIP/DPMPTSP/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011

tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertandatangan di bawah ini,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Badung memberikan
Izin Praktik kepada :

dr.Arya Mahendra Yogantara, S.Ked.

1. Tempat Tanggal Lahir : Sukawati, 1 Pebruari 1991
2. Alamat : Br. Dinas Kebung, Desa Telaga Tawang,
Kec. Sidemen, Kabupaten Karangasem
3. Alamat Tempat Praktik : Klinik Pratama Putu Parwata
Jl Bhineka Nusa Kangin No 1X, Desa Dalung,
Kec. Kuta Utara, Kabupaten Badung
4. Waktu Praktik : Senin - Minggu
Pagi : Jam 08.00 - 14.00 Wita
Sore : Jam 14.00 - 20.00 Wita
Malam : Jam 20.00 - 08.00 Wita
5. SIP yang ke : 2 (Dua)
6. Nomor STR : 5111100222164892
7. STR Berlaku Sampai Dengan : 1 Pebruari 2027
8. Nomor Rekomendasi OP : 086/IDIBDG/I/2022
9. Untuk Praktik Sebagai : Dokter Umum

Dikeluarkan di Mangupura
pada tanggal 15 Maret 2022

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BADUNG,

I MADE AGUS ARYAWAN, S.T., M.T.

NIP. 19720828 199803 1 018

Jangan berikan imbalan dalam bentuk apapun

kepada petugas kami sebagai upaya
mewujudkan Zona Integritas & Pelayanan Prima

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
5. Ketua Organisasi Profesi Terkait (IDI)
6. Arsip
1. Dokumen ini diterbitkan sistem LAPERON berdasarkan data dari Pemohon, tersimpan dalam
sistem LAPERON, yang menjadi tanggung jawab Pemohon
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh BSrE-BSSN
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PUSAT PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG “MANGUPRAJA MANDALA”
JALAN RAYA SEMPIDI, MENGWI, BADUNG BALI (80351)
Telp. (0361) 4715259 Email : dpmptspbadungkab@gmail.com
Website http://dpmptsp.badungkab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER UMUM

Nomor : 594/SIP/DPMPTSP/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011

tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertandatangan di bawah ini,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Badung memberikan
Izin Praktik kepada :

dr.Putu Marlyani Dewi, S.Ked

1. Tempat Tanggal Lahir : Denpasar, 25 Maret 1991
2. Alamat : Dusun Bale Agung, Desa Unggahan,
Kecamatan Seririt, Kabupaten Buleleng
3. Alamat Tempat Praktik : Jalan Bhineka Nusa Kangin 1X, Desa Dalung,
Kecamatan Kuta Utara, Kabupaten Badung
4. Waktu Praktik : Senin - Minggu
Pagi : Jam 08.00 - 14.00 Wita
Sore : Jam 14.00 - 20.00 Wita
Malam: Jam 20.00 - 08.00 Wita
5. SIP yang ke : 1 (Satu)
6. Nomor STR : 5121100221164894
7. STR Berlaku Sampai Dengan : 25 Mei 2027
8. Nomor Rekomendasi OP : 034/IDIBDG/I/2022
9. Untuk Praktik Sebagai : Dokter Umum

Dikeluarkan di Mangupura
pada tanggal 18 Maret 2022

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BADUNG,

I MADE AGUS ARYAWAN, S.T., M.T.

NIP. 19720828 199803 1 018

Jangan berikan imbalan dalam bentuk apapun

kepada petugas kami sebagai upaya
mewujudkan Zona Integritas & Pelayanan Prima

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
5. Ketua Organisasi Profesi Terkait (IDI)
6. Arsip

1. Dokumen ini diterbitkan sistem LAPERON berdasarkan data dari Pemohon, tersimpan dalam
sistem LAPERON, yang menjadi tanggung jawab Pemohon
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh BSrE-BSSN