IJIN KERJA CIVIL / M.E.P.

/ INTERIOR / PENGELASAN
NO : -IK / OPS-DSM / /

JENIS KEGIATAN :  CIVIL  INTERIOR  MEP  PANAS/PENGELASAN  LAINNYA :

NAMA OUTLET : Swab Point Klinik Putu Parwata
LANTAI, NO. UNIT : LG – QRR
PERUSAHAAN : Klinik Putu Parwata
NAMA PENANGGUNG JAWAB : I Gusti Ayu Pradnya Paramitha
ALAMAT : Jl Bhineka Nusa Kangin No 1X Dalung

NO. TELP & HP : 081246073414

KONTRAKTOR / VENDOR :
NAMA PENANGGUNG JAWAB :
ALAMAT :

NO. TELP & HP :

TANGGAL PELAKSANAAN :
JAM PELAKSANAAN :
FASILITAS YANG DISEDIAKAN :
JUMLAH PEKERJA :

NO DESKRIPSI KERJA CATATAN / KETERANGAN

1 Pemasangan poster kesehatan menggunakan bor
2 Perbaikan posisi besi untuk gorden

KELENGKAPAN KESELAMATAN (SAFETY)

ALAT PELINDUNG DIRI (SAFETY) PERLENGKAPAN EMERGENCY
 Helm Safety  Earplug / Earmuff  APAR  Barricade
 Kaca Mata  Sepatu Safety  LOTO  Handy Talkie
 Full Body Harness  Masker  Safety Signage  Lainnya
 Sarung Tangan  Lainnya  Police Line

KETENTUAN :
1 Pengurusan Surat Ijin dilakukan setiap hari Senin s/d Jumat pukul 10.00 - 16.30 WITA.
2 Surat Ijin diserahkan ke manajemen Discovery Shopping Mall setidaknya 1 (satu) hari sebelum tanggal kegiatan.
3 Sebelum memulai kegiatanPenanggung Jawab wajib melapor ke Pos Security LG.
4 Sebelum melakukan kegiatan Penanggung Jawab diwajibkan menukar ID pekerja dengan tanda "Visitor" di Pos Security LG.
5 Pekerjaan hanya diijinkan dilakukan setelah jam operasional mall, 23.00 - 9.00 WITA.
6 Area kerja harus kembali bersih dan rapi sebelum jam operasional mall dimulai.
7 Segala kerusakan/kehilangan bangunan, aset dan/atau fasilitas mall akibat pekerjaan tersebut menjadi tanggung jawab Tenant/Pelaksana yang bersangkutan.
8 Pekerjaan yang menggunakan ap/alat pemanas wajib menyiapkan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) minimal 3 kg tipe ABC Powder.
9 Seluruh pekerja termasuk pengawas wajib selalu mengenakan tanda pengenal "Visitor"
10 Pihak pelaksana pekerjaan harus menempelkan Surat Ijin Kerja ini di area yang mudah terlihat di sekitar outlet/area kerja.
11 Selama berada di area mall, setiap pekerja wajib berpakaian rapi, menggunakan celana panjang dan sepatu.
12 Semua pekerja dilarang merokok, membawa senjata tajam/api, minuman keras dan narkoba, membuat keonaran, keributan dan huru hara, tidur dan buang air di area kerja
dan membuang sampah sembarangan
13 Pekerjaan yang dilakuan harus sesuai dengan deskripsi kerja dan waktu yang tersebut di Surat Ijin. Manajemen mall berhak menghentikan pekerjaan sewaktu-waktu apabila
tidak sesuai dengan deskripsi, waktu dan ketentuan yang disebutkan.
14 Semua pekerjaan yang memiliki potensi bahaya, pihak pelaksana pekerjaan harus memiliki lembar Risk Assessment/Job Safety Analysis yang dikeluarkan oleh HSE dan disetujui.
Jika daftar ketentuan di atas ada salah satu tidak dilakukan/dilengkapi, berikan uraian dan detail lebih lanjut di bawah ini :

Kuta, 6/12/ 2022

Diajukan oleh,

Nama : I Gusti Ayu Pradnya Paramitha

TENANT

Tanggal : 6/12/ 2022

 IJIN KERJA CIVIL / M.E.P. / INTERIOR / PENGELASAN
NO : -IK / OPS-DSM / /

Approval Section

Disetujui oleh
🗸 Jenis Kegiatan (Departemen Penanggung Tanda Tangan Tanggal Diketahui oleh Tanda Tangan Tanggal
Jawab)

CIVIL TENANT RELATION Operation Manager

MEP BUILDING SUPPORT Operation Manager

INTERIOR FIT OUT Operation Manager

PENGELASAN HSE Operation Manager

LAINNYA (sebutkan) DEPT LAIN (Sebutkan)

Operation Manager