Nomor : MFA-FM-HSE-099

FORMULIR
Tanggal Terbit : 20-05-2020
Revisi : 002
IZIN BEKERJA DI RUANG TERBATAS
Halaman : 01 Dari 01
LENGKAPI SEMUA BAGIAN RELEVAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI Nomor Izin Kerja :
LANGKAH 1 : PENGAJUAN DARI PEMOHON
PROJECT TANGGAL WAKTU NAMA PERUSAHAAN
DIMULAI

LOKASI KERJA TANGGAL WAKTU SPV. PENANGGUNG JAWAB

DISELESAIKAN

TINGKAT KADAR GAS AWAL TIPE KERJA DALAM RUANG TERBATAS

O2 : % / LEL : / CO : ppm / H2S : ppm
Saya : 1. Sudah memberitahu dan mengkoordinasikan aktivitas pekerjaan dengan kepala departemen.
2. Sudah memastikan bahwa lokasi kerjaruang terbatas dan pekerjaan yang akan dilakukan mematuhi persyaratan pengendalian analisa resiko yang relevan.

Pekerja menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang relevan dengan aktivitas SKETSA LOKASI KERJA
Ada kerja yang bertentangan dalam atau dekat dengan lokasi kerja?
Apakah tersedia analisa resiko yang relevan?
Ventilasi yang memadai disediakan selama pekerjaan?
Akses dan penerangan yang aman disediakan untuk penggunaan?
Papan peringatan dan barikade di tempat masuk disediakan?
Ada orang standby di pintu masuk ruang terbatas?
Apakah pekerjaan lain sudah dihentikan dan permit ditarik?
Peralatan tanggap darurat disediakan dekat dengan lokasi kerja?
Pengecekan gas dilakukan sebelum masuk?
Pekerja sudah terlatih dan diberitahu tentang ruang terbatas?
NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 2 : PENGESAHAN DARI PENGAWAS PT MIFA BERSAUDARA YANG RELEVAN

Saya : 1. Mengetahui dan memahami rencana kerja dan aktivitas kerja yang akan dilakukan, termasuk resiko dan langkah pengendalian yang akan dilakukan.
2. Sudah melakukan pemeriksaan dan memastikan bahwa semua persyaratan keselamatan kerja sudah dipenuhi.
Saya : Menyetujui izin kerja ini Menolak izin kerja ini
Instruksi :

NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 3 : PENGESAHAN DARI PERSONIL SAFETY PT MIFA BERSAUDARA

Saya : 1. Sudah melakukan pemeriksaan dan menyampaikan pada pihak relevan tentang persyaratan K3 yang harus dipenuhi.
Saya : Menyetujui izin kerja ini Menolak izin kerja ini
Instruksi :

NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 4 : PERSETUJUAN DARI KEPALA TEKNIK TAMBANG

Saya : Mengevaluasi izin kerja ini Saya : Yakin kerja aman bisa dilakukan
Saya : Menyetujui izin kerja ini Saya : Menolak izin kerja ini
Instruksi :

NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 5 : PENGAKUAN DARI PEMOHON IZIN KERJA

Saya akan bertanggung jawab untuk kerja dilakukan dengan aman dan akan disampaikan pada pekerja saya tentang analisa resiko yang relevan.
NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 6 : PEMBERITAHUAN PEKERJAAN SUDAH SELESAI

Pekerjaan ruang terbatas selesai pada : Tanggal Waktu

NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

PERPANJANGAN IZIN KERJA RUANG TERBATAS DI LOKASI YANG SAMA

Tanggal
Shift Kerja Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2
Tandatangan Pengawas

Tandatangan Safety

* Kadar gas yang dipersyaratkan (O2 : 19 - 23.5 % / LEL : maks. 5% / CO : maks 25 ppm / H2S : maks 10 ppm)