Nomor Formulir : SHE/08/F-085

FORMULIR PELEPASAN LOTO

Formulir ini harus dilengkapi jika atasan perlu melepaskan 'LOTO' yang ditempelkan oleh Bawahannya.
(Jika Bawahan tersebut tidak hadir karena sesuatu)
Mohon jawab dengan jujur & catat komentar Ya Tidak Komentar
Saya sudah memeriksa untuk memastikan bahwa karyawan
YA TIDAK
yang memasang LOTO telah meninggalkan tempat kerja.

Saya sudah memeriksa secara fisik agar memastikan tidak ada

karyawan di dalam, di atas, atau sekitar mesin, peralatan, YA TIDAK
tangki, bejana, dsb.

Saya mempunyai alasan yang cukup bahwa karyawan telah

YA TIDAK
meninggalkan tempat kerja.

Saya sudah mencoba menghubungi karyawan yang

YA TIDAK
bersangkutan.
Karyawan yang bersangkutan tidak dapat kembali ke tempat
YA TIDAK
kerja.

Penyebab tidak bisa kembali :

Saya tidak dapat menghubungi karyawan yang bersangkutan. YA TIDAK

Penyebab tidak bisa dihubungi :

Saya telah memeriksa secara fisik peralatan yang dimaksud

untuk memastikan bahwa tidak ada karyawan yang terancam YA TIDAK
bahaya dengan dilepaskannya LOTO ini.

Alasan kenapa LOTO harus dilepaskan :

Informasi mengenai LOTO yang harus dilepaskan

Nama pada LOTO
Nomor LOTO
Tanggal
Pelepasan
Jam Pelepasan
Pelepasan dari Jenis Peralatan apa
Catatan lain :

Nama Atasan (yang melepaskan LOTO) Tanda Tangan

Pada saat karyawan masuk kerja kembali, atasan harus menindaklanjuti kejadian di atas dengan mengisi bagian
di bawah ini:

Saya telah membahas masalah ini dengan karyawan

YA TIDAK
yang bersangkutan.

Karyawan bersangkutan sekarang mengerti prosedur pelepasan

YA TIDAK
LOTO saat meninggalkan tempat kerja.
Tanggal Pelaksanaan
Jam Pelaksanaan
Nama Atasan (yang melaksanakan) Tanda Tangan

Saya dengan ini menyatakan bahwa atasan saya telah

membahas prosedur & situasi di atas ini dengan saya &
YA TIDAK
sekarang saya mengerti prosedur pelepasan LOTO saat
meninggalkan tempat kerja.

Nama Karyawan Tanda Tangan

Revisi 0