INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

1. Pengawas, Departemen, Lokasi dan Waktu Kejadian

Pengawas: Ardiansyah (Triyo) Tanggal Laporan: 10 November 2017 Jam:14.00
Departemen: Bagian Maintenance Seksi: Mekanik Bagian Pemipaan
Lokasi Kejadian: Transmisi Site A Tanggal Kejadian: 10 November 2017 Jam: 10.00

2. Kategori dan Tingkat Keparahan Kejadian (Tandai kotak )

Kecederaan
Meninggal Dunia (Fatality)
Cedera Kehilangan Hari Kerja (Lost Time
Injury)
Cedera Dengan Kerja Terbatas (Restricted
Work-Day Case)
Cedera Perawatan Medis (Medical Treatment
Case)
Cedera Perawatan P3K (First Aid Case)
Kerusakan Properti/ Pencemaran Lingkungan
Kerusakan Properti (Property Damage)
Pencemaran Lingkungan (Environmental
Pollution)
Kebakaran/Peledakan (Fire/Explosion)
Nyaris (Near-Miss)
Jenis lain

3. Rincian Korban Cedera dan Kerusakan Properti

Nama Orang Cidera : Amrin
Tanggal Lahir/Umur: 28 Februari 1974
Alamat: Jalan Mengkudu
Jabatan: Mekanik Pemipaan
Pengalaman Kerja: 4 tahun
Bagian Tubuh Cidera : Meninggal Dunia
Sifat Cidera/ Penyakit: Luka Bakar Berat
Objek/ Peralatan/Bahan
Menimbulkan Bahaya : Pipa Bocor, Valve tidak
di Lockout, tidak ada Tag Out
Kerusakan Properti: pipa jalur produksi terbakar
Bagian dari instalasi: pipa minyak pelumas
Lama terpasang:
Tanggal terakhir pemeliharaan: 10 November 2016
Sifat Kerusakan : Kebocoran
Estimasi Biaya :
Objek/ Peralatan/Bahan
Menimbulkan Kerusakan:Pipa minyak pelumas
Apakah Kejadian “Pencemaran Lingkungan” :
Ya Tidak
Kerusakan Lingkungan Darat
Kerusakan Lingkungan Perairan

4. Potensi Risiko Kejadian ini secara realistis dapat mengakibatkan (Tandai kotak )
POTENSI RENDAH - Bukan ketidak mampuan bekerja
- Kerusakan properti < US$ 500
POTENSI SEDANG - Ketidak mampuan sementara bekerja (1 hari atau lebih absen bekerja)
- Ketidak mampuan sebagian permanen untuk bekerja
- Kerusakan properti antara US$ 500 – US$ 10,000
POTENSI TINGGI - Fatal/ Ketidak mampuan total bekerja
- Kerusakan bangunan > US$ 10,000
Kemungkinan terjadi lagi? (Tandai kotak ) Sering Kadang-Kadang Jarang
5. Penjelasan Kejadian dan Analisa Penyebab
Kronoligis Kejadian
Siapa yang terlibat ?
Apa yang terjadi, apa yang salah, apa konsekuensinya?
Dimana kejadiannya?
Kapan kejadiannya?
Saksi-saksi: 1. Ardiansyah (Triyo) 2. Setio (Ali) 3. Darmaji (Oki)
4. Subroto (Bobby) 5. Anwar (Dewi)

2
Pada tanggal 9 November 2017, Ardiansyah mendapat surat permintaan berupa Work Order (WO) dari
bagian Produksi untuk perbaikan valve (katup) mengganti valve yang bocor dari pipa minyak pelumas
diameter 3 inchi.

Perintah perbaikan diberikan kepada Amrin dan Setio pada tanggal 10 November 2017 jam 08.05 pagi .
pre-task briefing tidak dilakukan karena Ardiansyah sudah yakin bahwa Amrin dan Setio sudah
menyiapkan Dokumen pendukung dan peralatan kerja . Pada jam 08.30 pagi Setio diminta oleh Amrin
untuk menyiapkan valve (katup) 3-1/2 inchi. (ket. Ardiansyah dan Setio)

Pada tanggal yang sama Darmaji bertugas sebagai Operator di pabrik dengan shift jam 07.00 – 15.00
Pagi hari tersebut sekitar jam 09.45 dia melakukan monitoring pemompaan instalasi minyak yang
dialirkan melalui tekanan pompa. Melihat tekanan pada pressure gauge (manometer) “0”, dia segera
menghidupkan kembali pompa dan membuka valve ke pososi normal. Darmaji tidak melihat adanya
perangkat LOTO (seperti kunci gembok, rantai dan label/tag) terpasang pada valve dan main breaker dari
panel listrik untuk aliran pompa. tidak merasa curiga dan tidak melakukan verifikasi terhadap kondisi
valve saat itu posisi tertutup, dan segera dia membuka valve posisi aktif (“ON”). (ket. Darmaji)

Karena valve yang sedang dilakukan pemeliharaan dibuka, Amrin yang sedang melakukan pekerjaannya
pun terbakar yang mengakibatkan korban tewas.

Pada saat kejadian Setio tidak mengetahui karena mendapat tugas untuk membantu mekanik lain. (ket
Setio)

Dari catatan rekap dan daftar hadir pelatihan induction, Subroto telah memberikan pelatihan induction
pada tanggal 1 April 2016. Dalam hadir tersebut tertera nama Amrin dan juga tanda tangan kehadirannya.
Materi pelatihan induction adalah mencakup Kebijakan K3L Perusahaan, Peraturan Perundangan,
Prosedur K3L (Parkatek-praktek Kerja Aman) bidang operasi dan pemeliharaan, Ijin Kerja Aman dan
JSA. Perangkat LOTO untuk instalasi mekanikal dan kelistrikan sudah dilakukan pengadaannya dan
diberikan pada bagian-bagian terkait. Prosedur K3L terasuk prosedur Penerapan LOTO sudah diberikan
pada bagian Operasi dan Pemeliharaan. Subroto meyakinkan bahwa rapat pra-kerja (pre-task brifing)
dilakukan oleh setiap kelompok kerja pada pagi hari atau awalan shift membahas persiapan pekerjaan dan
isu-isu K3L. (ket. Subroto)

Amrin direkruit sebagai Mekanik-I bagian pemipaan sejak 1 April 2016. 12 orang karyawan baru yang
direkruit dari bagian Pemeliharaan dan Operasi pada periode yang sama saat itu telah diberi pelatihan
Safety Induction oleh Supervisor Bagian K3L sesuai prosedur Rekruitmen dan Penempatan. Amrin
mendapatkan promosi sebagai Mekanik-II sejak 1 Mei 2017 karena dedikasi yang baik dan pertimbangan
kinerjanya yang memuaskan sesuai rekomendasi dari Manager Maintenance (atasannya). (ket. Anwar)

6. Kecelakaan/ kejadian ini telah dilaporkan kepada:

Manager Departemen Tanggal: Jam:

3
4
 Manager HSE Tanggal: 10 November 2017 Jam: 15.00
Direktur Tanggal: Jam:

7. Tindakan Perbaikan Segera

Tempat dan/ atau sistem telah diamankan secepatnya dari bahaya langsung tindakan-tindakan berikut:
- Memastikan pengawas pekerjaan selalu berada di tempat.
- Memastikan koordinasi antar bagian.
- Menginformasikan jadwal pemeliharaan kepada bidang yang berhubungan dengan pekerjaan
pemeliharaan.
- Memastikan LOTO dan Rambu K3 terpasang saat melakukan pekerjaan
- Memastikan pelaksana pekerja yang ada di tempat tidak bekerja sendiri

8. Kontak dengan Energi (Insiden) dan Penyebab Kecelakaan ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
8.1. Faktor Penyebab
Menggambarkan aktivitas yang mengarah
terjadinya kecelakaan atau insiden.
Macam kejadian:
Terperangkap di dalam, di bawah, atau antara benda
(Caught in, under, or between objects)
Tertabrak/bentur suatu benda
(Struck by/against an object)
Tergelincir, tersandung atau jatuh pada tingkat yang
sama (Slip, trip or fall on the same level)
Tergelincir, tersandung atau terjatuh pada tingkat
berbeda (Slip, trip or fall to or from a different level)
Pengerahan tenaga berlebihan/gerakan berat
(Overexertion/strenuous movement)
Paparan atau kontak dengan panas/api
(Exposure to or contact with heat/fire)
Paparan atau kontak dengan listrik
(Exposure to or contact with electricity)
Paparan atau kontak dengan bahan kimia berbahaya
(Exposure to or contact with hazardous materials)
Keterlibatan kendaraan mobil/pesawat terbang/kapal laut
(Vehicle/aircraft/vessel involved)
Peralatan mesin (Machinery)
Penggunaan perkakas bertenaga dan/atau perkakas
tangan (Using power and/ or hand tools)
Lain-lain:

8.2. Penyebab Langsung

5
Perbuatan Tidak Aman (Prilaku Tidak Aman)
Pengorasian peralatan tanpa wewenang
Gagal mengamankan
Gagal mengingatkan
Melepas perangkat pengaman unit
Menggunakan peralatan yang rusak
Menggunakan peralatan dengan cara yang
salah
Kegagalan memakai APD pada tingkatan yang
benar
Penempatan yang tidak benar
Pengangakatan atau memuat dengan cara yang
salah
Posisi yang tidak tepat untuk melaksanakan
pekerjaan
Bermain-main
Tergesa-gesa atau menggunakan cara pintas
Perbuatan tidak aman atau perilaku beresiko
lainnya: Lampiran 11 SCAT Chart
Kondisi Tidak Aman
Pagar atau proteksi tidak memadai
APD rusak / tidak cocok / atau tidak tersedia
Perkakas, peralatan atau peralatan mesin rusak
Lingkungan yang padat atau tindakan terbatas
Sistem peringatan tidak memadai
Bahaya kebakaran san /atau peledakan
Kebersihan yang buruk; ketidak teraturan tempat
kerja
Kondisi lingkungan berbahaya, seperti: paparan
gas, debu, asap, atau uap
Paparan kebisingan
Paparan radiasi
Paparan temperatur panas atau dingin
Penerangan yang kurang atau berlebihan
Tindakan tidak aman lainnya: Lampiran 11
SCAT Chart

8.3. Penyebab Dasar

Faktor Pribadi (Perorangan)
Fisik / kemampuan fisilogis tidak memadai
Mental / kemampuan psikologis tidak memadai
Stres fisik atau fisiologis
Stres mental atau psikologis
Kurang pengetahuan
Kurang ketrampilan
Motivasi yang tidak benar
Penyebab lainnya karena faktor pribadi:
Lampiran 11 SCAT Chart
Faktor Pekerjaan
Kepemimpinan dan/ atau pengawasan yang tidak
memadai
Rekayasa (engineering) yang tidak memadai
Pembelian yang tidak memadai
Pemeliharaan yang tidak memadai
Perkakas dan/ atau peralatan yang tidak memadai
Standard kerja yang tidak memadai
Keausan
Penyalahgunaan
Penyebab lainnya karena faktor pekerjaan:
Lampiran 11 SCAT Chart

8.4. Kurangnya Pengendalian ( Tandai kotak menurut kesesuaian)

1 Program HSE yang tidak memadai
2 Standar dari program yang tidak memadai
3 Kepatuhan terhadap standar dari program yang tidak memadai
9. Analisis Penyebab 5-Why sebagai metode investigasi tambahan)
Bagan investigasi ini diperlukan untuk melengkapi investigasi melibatkan kegagalan sistem yang
mengkontribusi terjadinya kecelakaan dan saling berhubungan dengan analisis bagian 8 di atas. Tentukan
jawaban dari setiap jenjang “Why” dan verifikasi hasilnya sebelum bergeser untuk pertanyaan lainnya,
dan akar masalah (root cause) akan ditentukan oleh jawaban ke-lima atau apabila sistem sudah
teridentifikasi.
Apabila lembaran ini tidak mencukupi, gunakan lampiran tambahan.

6
7
10. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
Tanggung Tanggal
No Rencana Tindakan atau Rekomendasi
Jawab Penyelesaian
1 - Melaksanakan CMC terkait peran dan tanggung jawab Supervisor 30 November
K3L 2017
pengawas pekerjaan

2 - Membuat Flowchart terkait informasi pelaksanaan Manajer 31 Desember

Maintenance 2017
pekerjaan pemeliharaan dan pengoperasian dan
disosialisasikan.
3 - Melakukan Edukasi terkait K3 / Awareness K3 terutama Supervisor 31 Desember
K3L 2017
terkait penggunaan LOTO dan Rambu rambu K3
4 - Edukasi terkait BBS (Behaviour Based Safety) kepada Supervisor 31 Desember
K3L dan 2017
setiap karyawan
HRD

11. Pengesahan dan Komentar

11.1. Komentar Pelaksana Investigasi (Pengawas, Ketua Tim Investigasi):

…………………………………………………………………………………………………………

8
 …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
Saya puas dengan apa yang saya (kami) lakukan berdasarkan pengetahuan yang saya (kami)
miliki, dan kejadian telah saya (kami) dijelaskan.

Investigator Firdaus Setiawan Tanda tangan:...........................Tanggal: 12 November 2017

11.2. Komentar Kepala Bagian/Bidang

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Saya puas bahwa tahapan yang penuh tanggung jawab telah dilaksanakan: ( Tandai kotak)

Investigasi kejadian selesai

Identifikasi penyebab dasar (akar penyebab)
Penentuan dan penerapan tindakan perbaikan
Perbaikan pada unit kerja/ departemen

Investigasi ini harus ditinjau ulang kembali oleh Manajer HSE tanggal 13 November 2017
untuk memastikan bahwa rencana tindakan dan atau rekomendasi yang dicatat telah
diterapkan dan efektif.

Nama: Ali Hanafiah Tanda tangan:..................................Tanggal: 12 November 2017

11.3. Ditinjau Ulang Oleh Manager HSE:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Nama: Triyo Tanda tangan:..................................Tanggal: 13 November 2017

11.4 Komentar GM/Plant Manager:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Nama: Oki Rizki Tanda tangan:..................................Tanggal: 13 November 2017