Judul Dokumen: Revisi : 0

Formulir Sistem Manajemen K3

PT. XXXXXXX
Dokumen no.: Halaman:
K3/FORM-08 1 of 5

INVESTIGASI KECELAKAAN

1. Pengawas, Unit, Lokasi dan Waktu Kejadian

Pengawas: Tanggal Laporan: Jam:
Unit/Bagian: Seksi:
Lokasi Kejadian: Tanggal Kejadian: Jam:

2. Kategori dan Tingkat Keparahan Kejadian (Tandai kotak )

Kecederaan Kerusakan Properti/ Pencemaran Lingkungan
 Fatality (Kematian)  Property Damage
 Lost Time Injury (Hilang Hari Kerja)  Environmental Pollution / Oil Spill
 Restricted Work-Day Case (Cedera Sedang)  Fire/Explosion
 Medical Treatment Case (Cedera Ringan)  Near-Miss
 First Aid case (Cedera Perawatan P3K)  Other

3. Rincian Korban Cedera dan Kerusakan Properti

Nama Orang Cidera : Kerusakan Properti:
Tanggal Lahir/Umur: Bagian dari instalasi:
Alamat: Lama terpasang:
Jabatan: Tanggal terakhir pemeliharaan:
Pengalaman Kerja: Sifat Kerusakan :
Bagian Tubuh Cidera : Estimasi Biaya :
Sifat Cidera/ Penyakit: Objek/ Peralatan/Bahan
Menimbulkan Kerusakan:
Objek/ Peralatan/Bahan Apakah Kejadian “Pencemaran Lingkungan” :
Menimbulkan Bahaya : Ya  Tidak
 Kerusakan Lingkungan Darat
 Kerusakan Lingkungan Perairan

4. Potensi Risiko Kejadian ini secara realistis dapat mengakibatkan (Tandai kotak )
 POTENSI RENDAH - Bukan ketidak mampuan bekerja
- Kerusakan properti < US$ 500
 POTENSI SEDANG - Ketidak mampuan sementara bekerja (1 hari atau lebih absen bekerja)
- Ketidak mampuan sebagian permanen untuk bekerja
- Kerusakan properti antara US$ 500 – US$ 10,000
 POTENSI TINGGI - Fatal/ Ketidak mampuan total bekerja
- Kerusakan bangunan > US$ 10,000
Kemungkinan terjadi lagi? (Tandai kotak )  Sering  Kadang-Kadang  Jarang
5. Penjelasan Kejadian dan Analisa Penyebab
Kronoligis Kejadian
Siapa yang terlibat ?
Apa yang terjadi, apa yang salah, apa konsekuensinya?
Dimana kejadiannya?
Kapan kejadiannya?
Saksi-saksi: 1. ……………………. 2……………………….. 3……………………….

6. Kecelakaan/ kejadian ini telah dilaporkan kepada:

 Manager Unit Tanggal: Jam:
 Pengawas K3 Tanggal: Jam:
 General Manager Tanggal: Jam:

7. Tindakan Perbaikan Segera

Tempat dan/ atau sistem telah diamankan secepatnya dari bahaya langsung tindakan-tindakan berikut:

2
8. Kontak dengan Energi (Insiden) dan Penyebab Kecelakaan ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
8.1. Faktor Penyebab
Menggambarkan aktivitas yang mengarah
terjadinya kecelakaan atau insiden.
Macam kejadian:
 Terperangkap di dalam, di bawah, atau antara benda
(Caught in, under, or between objects)
 Tertabrak/bentur suatu benda
(Struck by/against an object)
 Tergelincir, tersandung atau jatuh pada tingkat yang sama
(Slip, trip or fall on the same level)
 Tergelincir, tersandung atau terjatuh pada tingkat berbeda
(Slip, trip or fall to or from a different level)
 Pengerahan tenaga berlebihan/gerakan berat
(Overexertion/strenuous movement)
 Paparan atau kontak dengan panas/api
(Exposure to or contact with heat/fire)
 Paparan atau kontak dengan listrik
(Exposure to or contact with electricity)
 Paparan atau kontak dengan bahan kimia berbahaya
(Exposure to or contact with hazardous materials)
 Keterlibatan kendaraan mobil/pesawat terbang/kapal laut
(Vehicle/aircraft/vessel involved)
 Peralatan mesin (Machinery)
 Penggunaan perkakas bertenaga dan/atau perkakas tangan
(Using power and/ or hand tools)
 Lain-lain: ______________________________________
____________________________________________

8.2. Penyebab Langsung

Perbuatan Tidak Aman (Prilaku Tidak Aman)
 Pengorasian peralatan tanpa wewenang
 Gagal mengamankan
 Gagal mengingatkan
 Melepas perangkat pengaman unit
 Menggunakan peralatan yang rusak
 Menggunakan peralatan dengan cara yang salah
 Kegagalan memakai APD pada tingkatan yang
benar
 Penempatan yang tidak benar
 Pengangkatan atau memuat dengan cara yang
salah
 Posisi yang tidak tepat untuk melaksanakan
pekerjaan
 Bermain-main
 Tergesa-gesa atau menggunakan cara pintas
 Perbuatan tidak aman atau perilaku beresiko
lainnya: ……………………………………
……………………………………………..
Kondisi Tidak Aman
 Pagar atau proteksi tidak memadai
 APD rusak / tidak cocok / atau tidak tersedia
 Perkakas, peralatan atau peralatan mesin rusak
 Lingkungan yang padat atau tindakan terbatas
 Sistem peringatan tidak memadai
 Bahaya kebakaran dan /atau peledakan
 Kebersihan yang buruk; ketidak teraturan tempat
kerja
 Kondisi lingkungan berbahaya, seperti: paparan
gas, debu, asap, atau uap
 Paparan kebisingan
 Paparan radiasi
 Paparan temperatur panas atau dingin
 Penerangan yang kurang atau berlebihan
 Tindakan tidak aman lainnya: …………………..
………………………………………………….

3
8.3. Penyebab Dasar
Faktor Pribadi (Perorangan)
 Fisik / kemampuan fisilogis tidak memadai
 Mental / kemampuan psikologis tidak memadai
 Stres fisik atau fisiologis
 Stres mental atau psikologis
 Kurang pengetahuan
 Kurang ketrampilan
 Motivasi yang tidak benar
 Penyebab lainnya karena faktor pribadi:
……………………………………… ........
Faktor Pekerjaan
 Kepemimpinan dan/ atau pengawasan yang tidak
memadai
 Rekayasa (engineering) yang tidak memadai
 Pembelian yang tidak memadai
 Pemeliharaan yang tidak memadai
 Perkakas dan/ atau peralatan yang tidak memadai
 Standard kerja yang tidak memadai
 Keausan
 Penyalahgunaan
 Penyebab lainnya karena faktor pekerjaan:
…………………………………………………

8.4. Kurangnya Pengendalian ( Tandai kotak menurut kesesuaian)

1  Program K3 yang tidak memadai
2  Standar dari program yang tidak memadai
3  Kepatuhan terhadap standar dari program yang tidak memadai

9. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

Tanggung Tanggal
No Rencana Tindakan atau Rekomendasi
Jawab Penyelesaian

10. Pengesahan dan Komentar

4
10.1. Komentar Pelaksana Investigasi (Pengawas, Ketua Tim Investigasi):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
Saya (kami) puas dengan apa yang saya (kami) lakukan berdasarkan pengetahuan yang saya
(kami) miliki, dan kejadian telah saya (kami) dijelaskan.

Investigator ………………… Tanda tangan: ……………… Tanggal: ……………………

10.2. Komentar Manager Unit

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Saya puas bahwa tahapan yang penuh tanggung jawab telah dilaksanakan: ( Tandai kotak)

 Investigasi kejadian selesai

 Identifikasi penyebab dasar (akar penyebab)
 Penentuan dan penerapan tindakan perbaikan
 Perbaikan pada unit kerja/ departemen

Investigasi ini harus ditinjau ulang kembali oleh ……………………. tanggal ………………
untuk memastikan bahwa rencana tindakan dan atau rekomendasi yang dicatat telah
diterapkan dan efektif.

Nama: …………………… Tanda tangan: ……………………. Tanggal: ……………….

10.3. Ditinjau Ulang Oleh Pengawas K3:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Nama: …………………… Tanda tangan: ……………………. Tanggal: …………………..

10.4 Komentar GM:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Nama: …………………… Tanda tangan: ……………………. Tanggal: …………………..