LAPORAN KASUS KECELAKAAN

TAHAP 1

Laporan Kasus Kecelakaan Ke

Wajib Dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam sejak t

1. Nama Perusahaan/ Jasa Konstruksi *) :

Kode Mitra :
Alamat :
Desa/Kel
No telp perusahaan/ Jasa Konstruksi :
Nama Kontak Personil Perusahaan/Jasa :
Konstruksi

2. Nama Peserta :
Nomor Referensi/ Nomor Peserta :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Tgl Bln
Alamat/ no telp :
Desa/Kel
Kode Pos
Jenis Pekerjaan/Jabatan :
Unit/Bidang/Bagian Perusahaan :

3. Upah tenaga kerja yang diterima : Per hari

Jumlah upah yang diterima : Rp
Terbilang upah yang diterima :

4. Tempat kejadian kecelakaan : didalam lokasi kerja

Alamat lokasi kejadian kecelakaan :
Desa/Kel
Tanggal Kecelakaan :
Tgl Bln Thn

5. Deskripsi kecelakaan :
a) Tindakan bahaya penyebab kecelakaan : Memakai peralatan yang berbahaya
 Lupa menggunakan alat pelindung diri

Posisi saat beerja tidak aman

Mengalami gangguan perhatian dan ko

b) Kondisi yang menimbulkan bahaya dan : Pengaman yang tidak sempurna

menjadi pencetus terjadinya kecelakaan
Adanya kecacatan (disabilitas)

Penerangan yang tidak sempurna

Suasana kerja yang tidak nyaman

Getaran yang berbahaya

Perlengkapan yang digunakan tidak am

c) Corak kecelakaan yang terjadi : Terbentur Terpukul

Tertangkap Tergigit
Tenggelam Terjepit
Tertimbun Tergelincir
d) Sumber penyebab cedera : Mesin (Press, Bor, Gergaji, dll)

Pengangkut/Pengangkat barang

Perkakas pekerjaan tangan

Bahan Kimia

Faktor Lingkungan

Bahan mudah terbakar dan benda pan

SUS KECELAKAAN KERJA Formulir
TAHAP 1 3 KK 1
BPJS Ketenagakerjaan

asus Kecelakaan Kerja Tahap I

u 2 X 24 Jam sejak terjadi kasus kecelakaan kerja

*) Diisi khusus Bagi peserta Penerima Upah

Kec Kota/Kab
/

Perempuan
Thn

Kec Kota/Kab
No Telp/Hp

Per bulan Borongan

diluar lokasi kerja lalu-lintas

Kec Kota/Kab
Jam Kejadian
Jam menit

atan yang berbahaya Bekerja dengan kecepatan membahayakan

nakan alat pelindung diri (APD) Bongkar pasang barang/bongkar muat barang

rja tidak aman Bekerja dengan objek/benda yang berputar

ngguan perhatian dan konsentrasi Lalai

g tidak sempurna Penggunaan peralatan/bahan yang tidak tepat

atan (disabilitas) Adanya prosedur/pengaturan yang tidak aman

ang tidak sempurna Ventilasi tidak sempurna

yang tidak nyaman Tekanan udara yang tidak aman

berbahaya Bising

yang digunakan tidak aman Adanya gerakan (Perputaran)

Terpukul Terpapar Tersengat Aliran Listrik

Tergigit Jatuh dari ketinggian yang sama
Terjepit Jauh dari ketinggian yang berbeda
Tergelincir Penghisapan (penyerapan)
Bor, Gergaji, dll) Penggerak mula dan pompa Lift (Barang, Orang)

ngangkat barang Conveyor Alat transmisi mekanik

rjaan tangan Pesawat uap dan bejana tekan Peralatan listrik

Debu berbahaya Radiasi dan bahan radioaktif

Permukaan lantai dilingkungan kerja Binatang

terbakar dan benda panas

 LAPORAN KASUS KECELAKAAN
TAHAP 1

6. Uraian Kejadian Kecelakaan

- Bagaimana terjadinya kecelakaan :

Uraian ke

-Sebutkan bagian mesin, instalasi :

bahan atau lingkungan yang
menyebabkan cidera *)
*)tidak perlu diisi bagi peserta bukan penerima upah

Uraian ke

7. Akibat yang diderita korban : Meninggal

Sebutkan bagian tubuh yang luka :

8. Fasilitas Kesehatan (faskes) yang : Nama Faskes :

Memberikan pertolongan pertama Jenis Faskes :

Alamat Faskes :
9. Keadaan penderita setelah : rawat jalan
pemerikasaan pertama

10. Keterangan lainnya jika perlu :

 Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan
kecelakaan kerja tahap I ada

Tembusan:
- Dinas Tenaga Kerja Setempat
SUS KECELAKAAN KERJA Formulir
TAHAP 1 3 KK 1
BPJS Ketenagakerjaan

Uraian kejadian kecelakaan lebih lengkap dapat ditambahkan dilampiran tersendiri

Uraian kejadian kecelakaan lebih lengkap dapat ditambahkan dilampiran tersendiri

Cedera/luka

Rumah Sakit Trauma Center Klinik Trauma Center

Bukan Jejaring Trauma Center

rawat inap
ang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus
aan kerja tahap I adalah benar

Kota/kab :
Tanggal :

(tanda tangan pimpinan dan/atau stempel perusahaan)

Nama :
Jabatan :