No.

:
Tgl Terbit:
Rev.: 0
ALAT PELINDUNG DIRI
Hal: Page 1 of 1
No.#

Work coverall
Safety glasses

Body harness

Safety shoes
Safety helm

Respirator
No. Nama Jabatan Catatan TTD

Earmuff

Others
Gloves

Apron
Vest
Benar telah menerima kelengkapan Alat Pelindung Diri sebagaimana terinci diatas dan akan saya gunakan sebagaimana mestinya sebagai atribut kelengkapan kerja aman saya. Bila saya
terbukti melakukan penyimpangan: a)Tidak menggunakan saat bekerja, b)Menjual kelengkapan tersebut pada pihak lain, c)Tidak menjaga kebersihannya, d)Maupun penyimpangan lainnya
yang tidak sesuai dengan peraturan perusahaan, saya siap menerima resiko yang diberlakukan oleh Perusahaan.
Setiap APD yang telah diberikan dengan baik akan dikembalikan
Pekanbaru,

Petugas K3L