UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN Januari
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK

1 Kondisi Tembok Kamar Mandi

2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN Pebruari
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK

1 Kondisi Tembok Kamar Mandi

2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN Maret
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK

1 Kondisi Tembok Kamar Mandi

2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN April
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK
1 Kondisi Tembok Kamar Mandi
2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN MEI
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK
1 Kondisi Tembok Kamar Mandi
2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN JUNI
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK
1 Kondisi Tembok Kamar Mandi
2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN JULI
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK
1 Kondisi Tembok Kamar Mandi
2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
BULAN AGUSTUS
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK
1 Kondisi Tembok Kamar Mandi
2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN SEPTEMBER
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK
1 Kondisi Tembok Kamar Mandi
2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN OKTOBER
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK
1 Kondisi Tembok Kamar Mandi
2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN NOPEMBER
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK
1 Kondisi Tembok Kamar Mandi
2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
BULAN DESEMBER
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK BERSIH TIDAK
1 Kondisi Tembok Kamar Mandi
2 Kondisi Bak Kamar Mandi
3 Kondisi Atap Kamar Mandi
4 Kondisi Ventilasi Kamar Mandi
5 Kondisi Pintu kamar Mandi
6 Kondisi WC Kamar Mandi
7 Kondisi Lantai Kamar Mandi
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS 0
CHECKLIST PEMELIHARAAN PRASARANA 0

0
NAMA RUANGAN : 0
BULAN : 0
JUMLAH KEADAAN BARANG 0
NO NAMA BARANG / JADWAL HASIL UMPAN BALIK KETERANGAN PARAF BARANG BAIK KURANG RUSAK 0
URUT JENIS BARANG KEGIATAN REGESTER BAIK BERAT 0
1 2 3 4 5 (B) ( KB ) ( RB ) 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0
1 Tembok Ruangan 1
2 Atap Ruangan 1
3 Ventilasi Ruangan 1
4 Pintu Ruangan 1
6 Kaca Ruangan 1
7 Lantai Ruangan 1
8. Kamar mandi 1
9. Kran 1
10. Bed Kayu 2 - - 2 POLINDES
11. Meja Kayu 5 5 - - POLINDES
12. Bed Partus 1 1 - - POLINDES
13. Almari Kayu 2 - - 2 POLINDES
14. Kursi Panjang 1 - - 1 POLINDES

1 Etalase Besat 1 1 - - Zonk

2 Etalase Kecil 1 1 - - Zonk
3 Almari Kecil 1 1 - - Zonk
4 Troly 1 - - 1 Zonk
5 Kipas Angin 1 1 - - Zonk
6 Kompor Gas 1 1 - - Zonk
7 Almari Kayu 1 1 - - Zonk
8 Timbangan Bayi 1 1 - - Zonk
9 Lampu Sorot 1 1 - - Zonk
10 Alat-Alat Poned 1 1 - - Zonk

1 FILING KABINET 1 1 - - USG

2 LEMARI 1 1 - - USG
3 MEJA 1 1 - - USG
4 SPRING BED 1 1 - - USG
5 Kursi Tunggu 1 1 - - USG
6 Air Condition 1 1 - - USG
7 Jam Dinding 1 1 - - USG
8 Korden 2 2 - - USG
9 Kursi Beroda 1 1 - - USG
10 Kursi Plastik 2 2 - - USG
11 Meja Komputer 1 1 - - USG
12 Sysbox Plastik 1 1 - - USG
13 Tempat Sampah Medis 1 1 - - USG
14 Tempat Sampah Non Medis 1 1 - - USG
15 Wastafel 1 1 - - USG
16 USG 1 1 - - USG
17 USG 1 1 - - USG
USG
USG
1 Almari Buku Panjang 2 2 - - LOKET
2 KURSI 2 2 - - LOKET
3 KURSI 2 - 2 - LOKET
4 RADIO TYPE 1 1 - - LOKET
5 Wifi Speedy 1 1 - - LOKET
6 TV WARNA 1 1 - - LOKET
7 PAPAN DATA TARIF 1 1 - - LOKET
8 KURSI TUNGGU 5 5 - - LOKET
9 Kursi Tunggu 3 3 - - LOKET
10 Dispenser Miyako 1 1 - - LOKET
11 Jam Dinding 1 1 - - LOKET
12 Kipas Angin 1 1 - - LOKET
13 Komputer GTC 2 2 - - LOKET
14 Kotak Amal 1 1 - - LOKET
15 Kotak Saran 1 1 - - LOKET
16 Kursi Spoon Merah 1 1 - - LOKET
17 Meja Komputer 1 1 - - LOKET
18 Mikrophone 1 1 - - LOKET
19 Printer 1 1 - - LOKET
20 Salon 1 1 - - LOKET
21 Sysbox Plastik 1 1 - - LOKET
22 Tempat Sampah Non Medis 1 1 - - LOKET
23 Wastafel 1 1 - - LOKET
LOKET
10. Lemari 1 1 - - APOTEK
11. Lemari 1 1 - - APOTEK
12. Meja 1 1 - - APOTEK
13. Kursi 1 1 - - APOTEK
14. Kursi 1 1 - - APOTEK
15 Jam Dinding 1 1 - - APOTEK
16 Keranjang Plastik 1 1 - - APOTEK
17 Kipas Angin 1 1 - - APOTEK
18 Komputer Dell 2 2 - - APOTEK
19 Kursi Plastik 1 1 - - APOTEK
20 Loker Plastik Kecil 2 2 - - APOTEK
21 Meja Komputer 1 1 - - APOTEK
22 Penggerus Obat 1 1 - - APOTEK
23 Sysbox Plastik 3 3 - - APOTEK
24 Thermometer Dinding 1 1 - - APOTEK
25 Tempat Sampah Non Medis 1 1 - - APOTEK
26 Etalase 1 1 - - APOTEK
APOTEK
10. LEMARI 1 1 - - KIA 1
11. MEJA 2 2 - - KIA 1
12. MEJA 2 2 - - KIA 1
13. KURSI 2 2 - - KIA 1
14 KURSI 1 1 - - KIA 1
15 KURSI 1 1 - - KIA 1
16 Meja periksa KIA (examination 2 2 - - KIA 1
17 table)
Jam Dinding 1 1 - - KIA 1
18 Kipas Angin 1 1 - - KIA 1
19 Kipas angin Berdiri 1 1 - - KIA 1
20 Komputer GTC 1 1 - - KIA 1
21 Korden 3 3 - - KIA 1
22 Kursi Plastik 3 3 - - KIA 1
23 Kursi Spoon Merah 1 1 - - KIA 1
24 Meja Komputer 1 1 - - KIA 1
25 Pesawat Telephone 1 1 - - KIA 1
26 Printer 1 1 - - KIA 1
27 Sysbox Plastik 5 5 - - KIA 1
28 Tempat Sampah Medis 2 2 - - KIA 1
29 Tempat Sampah Non Medis 2 2 - - KIA 1
30 Thermometer Dinding 1 1 - - KIA 1
31 Wastafel 1 1 - - KIA 1
32 Filling 1 1 - - KIA 1
KIA 1
1 Meja Coklat Kayu 1 1 - - Ruang KB
2 Kursi Kayu 1 1 - - Ruang KB
3 Bed Obgyn 1 1 - - Ruang KB
4 Lampu Haloen 1 1 - - Ruang KB
5 Ozzon Sterilisator 1 1 - - Ruang KB
6 Tempat sampah Medis 1 1 - - Ruang KB
7 Troly Kecil 1 1 - - Ruang KB
8 Troly Besar 1 1 - - Ruang KB
9 Cucing Besar 1 1 - - Ruang KB
10 Cucing Kecil 1 1 - - Ruang KB
11 Tromol Besar 1 1 - - Ruang KB
12 Tromol Kecil 1 1 - - Ruang KB
13 Exstraktor 1 1 - - Ruang KB
14 Nal Foder Besar 10 10 - - Ruang KB
15 Nal Foder Kecil 3 3 - - Ruang KB
16 Bebek Speculum 1 1 - - Ruang KB
17 Korentang 5 5 - - Ruang KB
18 Kogeltang 5 5 - - Ruang KB
19 Lampu Sorot 1 1 - - Ruang KB
20 Sonde 5 5 - - Ruang KB
21 Gunting IUD 3 3 - - Ruang KB
22 Trokar 7 7 - - Ruang KB
23 Klem 3 3 - - Ruang KB
24 Uklem 2 2 - - Ruang KB
25 Waskom 2 2 - - Ruang KB
26 Bak Instrumen Besar 2 2 - - Ruang KB
27 Bak Instrumen Kecil 1 1 - - Ruang KB
8. LEMARI BESI 1 1 - - BP
9. LEMARI 1 1 - - BP
10 LEMARI 1 1 - - BP
11 Lemari 1 1 - - BP
12 MEJA 1 1 - - BP
13 MEJA BP 2 2 - - BP
14 KURSI 2 1 - - BP
15 KURSI 1 1 - - BP
16 KURSI 1 1 - - BP
17 KURSI BP 1 1 - - BP
18 TEMPAT TIDUR 1 1 - - BP
19 TEMPAT TIDUR 1 1 - - BP
20 KOMPUTER PC 1 1 - - BP
21 Air Condition 1 1 - - BP
22 Jam Dinding 1 1 - - BP
23 Kipas Angin 1 1 - - BP
24 Komputer BenQ 1 1 - - BP
25 Korden 1 1 - - BP
26 Kursi Beroda 1 1 - - BP
27 Kursi Plastik 1 1 - - BP
28 Loker Plastik Kecil 2 2 - - BP
29 Meja Komputer 1 1 - - BP
30 Printer 1 1 - - BP
31 Speaker 1 1 - - BP
32 Sysbox Plastik 3 3 - - BP
33 Tempat Sampah Non Medis 2 2 - - BP
34 Thermometer Dinding 1 1 - - BP
35 Trokar 1 1 - - BP
36 Wastafel 1 1 - - BP
BP
10. LEMARI 1 - - 1 BP GIGI
11. MEJA 1 - - 1 BP GIGI
12. MEJA 1 - - 1 BP GIGI
13. KURSI 2 1 1 - BP GIGI
14. Jam Dinding 1 1 - - BP GIGI
15. Kipas Angin 1 1 - - BP GIGI
16. Korden 1 1 - - BP GIGI
17. Kursi Plastik 2 2 - - BP GIGI
18. Loker Plastik Kecil 1 1 - - BP GIGI
19. Speaker 1 1 - - BP GIGI
20. Sysbox Plastik 3 3 - - BP GIGI
21. Tempat Sampah Medis 2 2 - - BP GIGI
22. Tempat Sampah Non Medis 1 1 - - BP GIGI
23. Wastafel 1 1 - - BP GIGI
24. Wastapel 1 1 - - BP GIGI
BP GIGI
1 LEMARI 1 1 - - LABORAT
2 LEMARI 1 1 - - LABORAT
3 MEJA 1 1 - - LABORAT
4 MEJA 1 1 - - LABORAT
5 KURSI 1 1 - - LABORAT
6 KURSI 2 2 - - LABORAT
7 Box Kayu 2 - - 2 LABORAT
8 Jam Dinding 1 1 - - LABORAT
9 Kipas Angin 1 1 - - LABORAT
10 Kulkas Lama 1 1 - - LABORAT
11 Meja Komputer 1 1 - - LABORAT
12 Pesawat Telephone 1 1 - - LABORAT
13 Printer 1 1 - - LABORAT
14 Speaker 1 1 - - LABORAT
15 Sysbox Plastik 1 1 - - LABORAT
16 Timba Plastik 2 2 - - LABORAT
17 Wastafel 1 1 - - LABORAT
LABORAT
1 Bed Pasien 3 Crant 2 2 - - ANGGREK
2 Bed Side Cabinet 2 2 - - ANGGREK
3 MEJA TAMU 1 1 - - ANGGREK
4 KURSI 2 2 - - ANGGREK
5 TV 1 1 - - ANGGREK
6 Kipas Angin 1 1 - - ANGGREK
7 Jam Dinding 1 1 - - ANGGREK
8 Korden 1 1 - - ANGGREK
ANGGREK
10. Bed Pasien 3 Crant 2 2 - - MAWAR
11. Bed Side Cabinet 2 2 - - MAWAR
12. MEJA TAMU 1 1 - - MAWAR
13. KURSI 2 2 - - MAWAR
14. TV 1 1 - - MAWAR
15. Kipas Angin 1 1 - - MAWAR
16. Jam Dinding 1 1 - - MAWAR
17 Korden 1 1 - - MAWAR
MAWAR
10. Bed Pasien 3 Crant 2 2 - - MELATI
11. Bed Side Cabinet 2 2 - - MELATI
12. MEJA TAMU 1 1 - - MELATI
13. KURSI 2 2 - - MELATI
14. TV 1 1 - - MELATI
15. Kipas Angin 1 1 - - MELATI
16. Jam Dinding 1 1 - - MELATI
17. Korden 1 1 - - MELATI
MELATI
1 LEMARI BESI 1 1 - - PERAWATAN
2 LEMARI 1 - 1 - PERAWATAN
3 LEMARI 1 - 1 - PERAWATAN
4 LEMARI 1 - 1 - PERAWATAN
5 MEJA 3 - 3 - PERAWATAN
6 KURSI 1 - 1 - PERAWATAN
7 KURSI 1 - 1 - PERAWATAN
8 KURSI 2 1 1 - PERAWATAN
9 TABUNG 1 1 - - PERAWATAN
10 TV WARNA 1 - 1 - PERAWATAN
11 Kasur Spon No. 4 1 1 - - PERAWATAN
12 FILING KABINET 1 1 - - PERAWATAN
13 ALMARI 1 1 - - PERAWATAN
14 Refrigerator Penyimpan Obat (0 1 1 - - PERAWATAN
15 -Lemari
10 ' C)alat/ Obat 1 1 - - PERAWATAN
16 Room Divider (Sketsel) 1 1 - - PERAWATAN
17 BRANCARD RI 1 1 - - PERAWATAN
18 Almari Olympic 1 - 1 - PERAWATAN
19 Dispenser Miyako 1 1 - - PERAWATAN
20 Jam Dinding 1 1 - - PERAWATAN
21 Keranjang Plastik 2 2 - - PERAWATAN
22 Kipas Angin 2 2 - - PERAWATAN
23 Komputer GTC 1 1 - - PERAWATAN
24 Kotak Saran 1 1 - - PERAWATAN
25 Kunci Inggris 1 1 - - PERAWATAN
26 Kursi Roda Baru 1 1 - - PERAWATAN
27 Kursi Roda Lama 1 - 1 - PERAWATAN
28 Loker Plastik Kecil 2 2 - - PERAWATAN
29 Papan Nama Pasien 1 1 - - PERAWATAN
30 Pesawat Telephone 1 1 - - PERAWATAN
31 Printer 1 1 - - PERAWATAN
32 Rak Piring 1 1 - - PERAWATAN
33 Rak Sepatu 1 1 - - PERAWATAN
34 Speaker 1 1 - - PERAWATAN
35 Tabung Gas 1 1 - - PERAWATAN
36 Tempat Sampah Medis 2 2 - - PERAWATAN
37 Tempat Sampah Non Medis 2 2 - - PERAWATAN
38 Timba Kamar Mandi 1 1 - - PERAWATAN
39 Timba Plastik 1 1 - - PERAWATAN
40 Wastafel 1 1 - - PERAWATAN
41 Exhause Fan 1 1 - - PERAWATAN
PERAWATAN
1 TV Warna 1 1 - - Ruang Triase
2 Papan Data Tarif 1 1 - - Ruang Triase
3 Kursi Tunggu 1 1 - - Ruang Triase
4 Kursi Tunggu 1 1 - - Ruang Triase
5 Instrumen Trolley 1 1 - - Ruang Triase
6 Tempat tidur periksa UGD / 1 1 - - Ruang Triase
7 Brancard emergency
Kursi Roda 1 1 - - Ruang Triase
8 Kursi Roda 1 1 - - Ruang Triase
9 Brancard UGD 1 1 - - Ruang Triase
10 Kotak saran Ruang Triase
11 Korden 1 1 - - Ruang Triase
12 Tempat Sampah Non Medis 1 1 - - Ruang Triase
Ruang Triase
10. Meja 2 2 - - Kantor UGD
11. Meja Komputer 1 1 - - Kantor UGD
12. Kursi 1 1 - - Kantor UGD
13. Jam Dinding 1 1 - - Kantor UGD
14. Kipas Angin 1 1 - - Kantor UGD
15. Komputer BenQ 1 1 - - Kantor UGD
16. Filling Cabinet 1 1 - - Kantor UGD
17. Korden 1 1 - - Kantor UGD
18. Kursi Plastik 3 3 - - Kantor UGD
19. Loker Plastik Kecil 2 2 - - Kantor UGD
20. Keranjang Plastik 1 1 - - Kantor UGD
21. Pesawat Telephone 2 2 - - Kantor UGD
22. Salon 1 1 - - Kantor UGD
23. Sysbox Plastik 3 3 - - Kantor UGD
24. Tempat Sampah Non Medis 1 1 - - Kantor UGD
Kantor UGD
10. TV Warna 1 1 - - Kantor Bersalin
11. Almari 1 1 - - Kantor Bersalin
12. Almari Buku Panjang 1 1 - - Kantor Bersalin
13. Dispenser Sogo 1 1 - - Kantor Bersalin
14. Almari Kaca 1 1 - - Kantor Bersalin
15. Kipas angin Berdiri 1 1 - - Kantor Bersalin
16. Kompor Gas 1 1 - - Kantor Bersalin
17. Komputer LG 1 1 - - Kantor Bersalin
18. Kulkas 1 1 - - Kantor Bersalin
19. Kursi Spon 2 2 - - Kantor Bersalin
20. Meja Almari 1 1 - - Kantor Bersalin
21. Meja Komputer 1 1 - - Kantor Bersalin
22. Pesawat Telephone 1 1 - - Kantor Bersalin
23. Tabung Gas 1 1 - - Kantor Bersalin
24. Tempat Jemur pakaian 1 1 - - Kantor Bersalin
25. Etalase 3 3 - - Kantor Bersalin
Kantor Bersalin
1 Tempat Tidur 3 3 - - VK Bersalin
2 Standar Waskom 1 1 - - VK Bersalin
3 Air Condition 1 1 - - VK Bersalin
4 Jam Dinding 1 1 - - VK Bersalin
5 Korden 2 2 - - VK Bersalin
6 Almari 2 2 - - VK Bersalin
7 Rak Sepatu 1 1 - - VK Bersalin
8 Tempat Sampah Medis 2 2 - - VK Bersalin
9 Tempat Sampah Non Medis 2 2 - - VK Bersalin
10 Tempat Tisu Dinding 1 1 - - VK Bersalin
11 Timba Kamar Mandi 1 1 - - VK Bersalin
12 Timba Plastik 3 3 - - VK Bersalin
13 Timbangan Bayi 1 1 - - VK Bersalin
14 Trokar 1 1 - - VK Bersalin
15 Troly 1 1 - - VK Bersalin
VK Bersalin
1 LEMARI BESI 2 2 - - RUANG NIFAS
2 TEMPAT TIDUR 1 1 - - RUANG NIFAS
3 TEMPAT TIDUR 1 1 - - RUANG NIFAS
4 Bed Pasien 3 Crank 1 1 - - RUANG NIFAS
5 Meja Almari 1 1 - - RUANG NIFAS
6 Kipas Angin 1 1 - - RUANG NIFAS
RUANG NIFAS
1 Bed besi Beroda 1 1 Zonk 3
2 Bed Besi 2 2 Zonk 3
3 Cabinet Plastik 1 1 Zonk 3
4 Almari Kayu Coklat 0 4 - - Zonk 3
5 Kipas Angin 1 1 Zonk 3
1 Meja Olympic 2 2 - - Zonk 1
2 Komputer 1 1 - - Zonk 1
3 Kipas Angin 1 1 - - Zonk 1
4 Almari Panjang 2 2 - - Zonk 1
 5 Kursi Kayu 2 2 - - Zonk 1
6 Telepon 1 1 - - Zonk 1
7 Kulkas 1 1 - - Zonk 1
8 Meja Kecil 1 1 - - Zonk 1
9 TV 1 1 - - Zonk 1
10 Wastapel Keramik 1 1 - - Zonk 1
10. Tempat Tidur Besi 2 2 - - KAMAR ANAK FLAM
11 Tempat Tidur Kayu 2 2 - - KAMAR ANAK FLAM
12 Meja 2 2 - - KAMAR ANAK FLAM
13 Kipas Angin 1 1 - - KAMAR ANAK FLAM
14 TV 1 1 - - KAMAR ANAK FLAM
15 Standar Infus 2 2 - - KAMAR ANAK FLAM
KAMAR ANAK FLAM
10 Tempat Tidur Besi 6 6 - - SRIKANDI
11 Bed Side Cabinet 6 6 - - SRIKANDI
12 Kipas Angin 1 1 - - SRIKANDI
13 Standar Infus 2 2 - - SRIKANDI
14 Standar Infus 1 - 1 - SRIKANDI
10. Lemari Besi 3 3 - - ARJUNA
11. Lemari 4 4 - - ARJUNA
12. Tempat Tidur 2 2 - - ARJUNA
13. Tempat Tidur 5 5 - - ARJUNA
14. Tempat Tidur 3 3 - - ARJUNA
15. Standar Infus 8 8 - - ARJUNA
16. Kipas Angin 2 2 - - ARJUNA
17. Timba Kamar Mandi 1 1 - - ARJUNA
18. Timba Plastik 1 1 - - ARJUNA
ARJUNA
10. Lemari 1 1 - - ISO
11. Meja 2 2 - - ISO
12. Meja Almari 1 1 - - ISO
13. TV Warna 1 1 - - ISO
14 Almari 1 1 - - ISO
15 Air Condition 1 1 - - ISO
16 Jam Dinding 1 1 - - ISO
17 Korden 2 2 - - ISO
18 Kursi Meja Tamu 1 Set 1 Set - - ISO
19 Kursi Plastik 1 1 - - ISO
20 Kursi Biru 1 1 - - ISO
21 Loker Plastik Kecil 1 1 - - ISO
22 Sysbox Plastik 1 1 - - ISO
23 Tempat Sampah Non Medis 1 1 - - ISO
24 Timbangan Injak 1 1 - - ISO
25 Wastafel 1 1 - - ISO
ISO
10. Brankas 1 - 1 - TU
11. Lemari 1 1 - - TU
12 Lemari 2 2 - - TU
13 Meja 1 1 - - TU
14 Komputer 2 2 - - TU
15 Papan Data Tarif 1 1 - - TU
16 Printer 1 1 - - TU
17 Almari Brangkas 1 1 - - TU
18 Air Condition 1 1 - - TU
19 Dispenser Lama 1 1 - - TU
20 Etalase 1 1 - - TU
21 Jam Dinding 1 1 - - TU
22 Korden 2 2 - - TU
23 Kulkas 1 1 - - TU
24 Kursi Beroda 2 2 - - TU
25 Kursi Dokter 1 1 - - TU
26 Kursi Plastik 5 5 - - TU
27 LCD 1 1 - - TU
28 Loker Plastik Besar 1 - 1 - TU
29 Loker Plastik Kecil 1 - 1 - TU
30 Meja Komputer 6 6 - - TU
31 Pesawat Telephone dan Fax 1 1 - - TU
32 Printer 1 1 - - TU
33 Sysbox Plastik 1 1 - - TU
34 Tempat Sampah Non Medis 1 1 - - TU
35 Wif 1 1 - - TU
36 Etalase 1 1 - - TU
TU
10. Lemari 2 1 - 1 JURIM
11. Lemari 1 - 1 - JURIM
12. Meja 1 - 1 - JURIM
13 Kursi 1 - 1 - JURIM
14 Kursi 1 - 1 - JURIM
15 Kulkas 1 - 1 - JURIM
16 Radio Type 1 - 1 - JURIM
17 Vaksin Carier 2 2 - - JURIM
18 Cool Pack 1 1 - - JURIM
19 PHN Kit 1 1 - - JURIM
20 Almari Kayu 1 1 - - JURIM
21 Jam Dinding 1 1 - - JURIM
22 Kipas Angin 1 - 1 - JURIM
23 Kipas angin Berdiri 1 1 - - JURIM
24 Korden 2 2 - - JURIM
25 Meja Panjang 1 - 1 - JURIM
26 Sysbox Plastik 3 3 - - JURIM
27 Tempat Sampah Non Medis 2 2 - - JURIM
JURIM
10. Lemari 1 1 - - AULA
11. Meja 3 3 - - AULA
12. Kursi Meja Tamu 1 Set 1 Set - - AULA
13. Air Condition 3 3 - - AULA
14. Jam Dinding 1 1 - - AULA
15 Korden 6 6 - - AULA
16. Kursi Plastik 35 35 - - AULA
17. Layar Proyektor 1 1 - - AULA
18. Papan Tempel 2 2 - - AULA
19. Salon 2 2 - - AULA
20. Tempat Sampah Non Medis 1 1 - - AULA
21. Timba Plastik 1 1 - - AULA
22. Exhause Fan 1 1 - - AULA
AULA
10. Kompor Gas Besar Rinai 1 1 - - DAPUR
11. Piring 40 40 - - DAPUR
12. Gelas 40 40 - - DAPUR
13. Mangkok 30 30 - - DAPUR
14. Sendok 40 40 - - DAPUR
15. Dandang 1 1 - - DAPUR
16. Dandang 1 1 - - DAPUR
17. Panci 3 3 - - DAPUR
18. Panci 1 1 - - DAPUR
19. Rak Piring 2 2 - - DAPUR
20. Termos Air 1 1 - - DAPUR
21. Ceret 2 2 - - DAPUR
22. Wajan 4 4 - - DAPUR
23. Almari Makanan 2 2 - - DAPUR
24. Almari Alat Makan 1 1 - - DAPUR
25. Meja Makan 1 1 - - DAPUR
26. Meja Makan 1 1 - - DAPUR
27. Kursi Panjang 1 1 - - DAPUR
28. Kulkas Besar 1 1 - - DAPUR
29. Jam Dinding 1 1 - - DAPUR
30. Magic Com 1 1 - - DAPUR
31. Kompor Kecil 1 1 - - DAPUR
32. Tabung Gas Besar 2 2 - - DAPUR
33. Tabung Gas Kecil 4 4 - - DAPUR
34. Kursi Spon 1 1 - - DAPUR
35. Tempat Duduk Bambu 1 1 - - DAPUR
36. Tempat Sampah 1 1 - - DAPUR
37. Tempat Cuci Piring 2 2 - - DAPUR
38. Tempat Makan Plastik 20 20 - - DAPUR
39. Troli Makan 1 1 - - DAPUR
40. Timbangan 1 - - 1 DAPUR
10. Almari 1 1 - - GUDANG OBAT
11. Almari 1 1 - - GUDANG OBAT
12. Almari Obat 1 1 - - GUDANG OBAT
13. Rak obat 1 1 - - GUDANG OBAT
14. Meja tulis 1 1 - - GUDANG OBAT
15. Kursi 1 1 - - GUDANG OBAT
16. Etalase 1 1 - - GUDANG OBAT
17. Almari Kaca Besi 1 1 - - GUDANG OBAT
18. Kipas Angin 1 1 - - GUDANG OBAT
19. Kursi Plastik 1 1 - - GUDANG OBAT
20. Almari Obat 1 1 - - GUDANG OBAT
10. Tempat Tidur Kayu 1 1 - - PUSTU KENCONG
11. Tempat Tidur PMPM 1 1 - - PUSTU KENCONG
12. Meja 4 4 - - PUSTU KENCONG
13. Kursi 3 3 - - PUSTU KENCONG
14. Lemari Buku 1 1 - - PUSTU KENCONG
15. Lemari Obat 1 1 - - PUSTU KENCONG
16. Bangku panjang 1 1 - - PUSTU KENCONG
BKIA PUSTU WONOREJO
1 Tempat tidur 1 1 - - PUSTU WONOREJO
2 Kasur 1 - 1 - PUSTU WONOREJO
3 Bantal 1 - 1 - PUSTU WONOREJO
4 Meja 2 2 - - PUSTU WONOREJO
5 Kursi 2 2 - - PUSTU WONOREJO
6 Meja Gyn 1 - 1 - PUSTU WONOREJO
7 Lemari Obat 1 1 - - PUSTU WONOREJO
BP PUSTU WONOREJO
1 Tempat tidur 1 1 - - PUSTU WONOREJO
2 Kasur 1 - 1 - PUSTU WONOREJO
3 Meja 3 3 - - PUSTU WONOREJO
4 Kursi 3 3 - - PUSTU WONOREJO
5 Almari Kayu 1 1 - - PUSTU WONOREJO
6 Bangku panjang 2 2 - - PUSTU WONOREJO
1 LEMARI 1 1 - - RUANG IMS
2 MEJA 1 1 - - RUANG IMS
3 TV WARNA 1 1 - - RUANG IMS
4 KULKAS 1 1 - - RUANG IMS
5 Jam Dinding 1 1 - - RUANG IMS
6 Kipas Angin 1 1 - - RUANG IMS
7 Korden 1 1 - - RUANG IMS
8 Kursi Plastik 1 1 - - RUANG IMS
9 Sysbox Plastik 1 1 - - RUANG IMS
10 Tempat Sampah Medis 1 1 - - RUANG IMS
 11 Tempat Sampah Non Medis 1 1 - - RUANG IMS
12 Exhause Fan 1 1 - - RUANG IMS
13 Kursi Spon 2 2 - - RUANG IMS
RUANG IMS
10. Bed Pasien 3 Crant 2 2 - - ASPARAGA
11. Bed Side Cabinet 2 2 - - ASPARAGA
12. MEJA TAMU 1 1 - - ASPARAGA
13. KURSI 2 2 - - ASPARAGA
14. TV 1 1 - - ASPARAGA
15. Kipas Angin 1 1 - - ASPARAGA
16. Jam Dinding 1 1 - - ASPARAGA
17. Korden 1 1 - - ASPARAGA
ASPARAGA
2
Keterangan : Pelaksana 2
P : Jika Prasarana Bersih 2
× : Jika Prasarana Tidak Bersih 2
P : Jika alat bisa digunakan 2
× : Jika alat rusak 2
Jadwal : dilakukan setiap hari Senin 2
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN ALAT KESEHATAN BALAI PEN

BULAN : OKTOBER
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 TENSIMETER HG

2 TENSIMETER AIR RAKSA

3 STETOSCOPE DEWASA

4 COMPACITY 100 Kg

5 BUKU ISIHARA

6 SAFETY CABINET TB

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan :
P : Jika Alkes Bersih/Steril
× : Jika Alkes Tidak Bersih

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN ALAT KESEHATAN LABORA

BULAN : OKTOBER
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 LAMPU SPIRTUS
2 PIPET TETES
3 CENTRIFUGE
4 HB DIGITAL
5 MISCROSKOPE
6 HB SAHLI
7 LABORAT KIT
8 FOTO METER
9 HEMATOLOGI ANALIZER
10 HEMATOLOGI ANAK
11 OBYEK GLASS

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan :
P : Jika Alkes Bersih/Steril
× : Jika Alkes Tidak Bersih

UPT PUSKESMAS KENCONG

CHECKLIST KEBERSIHAN ALAT KESEHATAN R.PO

BULAN : OKTOBER
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Examination Lamp
Infant Warmer (Tempat tidur
2
Tindakan Bayi)
3 Tensimeter Air Raksa
4 Stetoscope Dewasa
5 Bed Pasien 3 Crank
6 STANDART WASKOM
7 TIMBANGAN BAYI
8 KOCKHER LUMO
9 GUNTING TALI PUSAT
10 STANDAR INFUS

11 OBGYN BED

12 BABY TROLY

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan :
P : Jika Alkes Bersih/Steril
× : Jika Alkes Tidak Bersih
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN ALAT KESEHATAN POL

BULAN : OKTOBER
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Meja periksa KIA (examination
1
table)

2 Tensimeter Air Raksa

3 Stetoscope Dewasa
4 WEIGHING SCALE DETECTE
5 KIA SET
6 WALL TENSIMETER

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan :
P : Jika Alkes Bersih/Steril
× : Jika Alkes Tidak Bersih

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN ALAT KESEHATAN RUANG IM

BULAN : OKTOBER
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 COOL PACK

2 PHN KIT

3 KULKAS

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan
Keterangan :
P : Jika Alkes Bersih/Steril
× : Jika Alkes Tidak Bersih

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN ALAT KESEHATAN POLI

BULAN : OKTOBER
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 DENTAL UNIT
2 MATA BOR GIGI
3 INSTRUMENT GIGI SET
4 KACA MATA GOGLE

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan :
P : Jika Alkes Bersih/Steril
× : Jika Alkes Tidak Bersih

UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN ALAT KESEHATAN POLI

BULAN : OKTOBER
TANGGAL
NO JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 PAP SMEAR KIT
2 MATA BOR GIGI
3 INSTRUMENT GIGI SET
4 KACA MATA GOGLE

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan
Keterangan :
P : Jika Alkes Bersih/Steril
× : Jika Alkes Tidak Bersih
 GUMUKMAS

SEHATAN BALAI PENGOBATAN

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana

GUMUKMAS

KESEHATAN LABORATORIUM

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Pelaksana

S KENCONG

AT KESEHATAN R.PONED

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana
GUMUKMAS

AT KESEHATAN POLI KIA

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana

GUMUKMAS

ESEHATAN RUANG IMUNISASI

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Pelaksana

GUMUKMAS

AT KESEHATAN POLI GIGI

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana

GUMUKMAS

AT KESEHATAN POLI IVA

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN ALAT KESEHATAN UGD

BULAN :
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 TAS KIT
2 GUNTING
3 INSTRUMENT TROLLEY
4 TEMPAT TIDUR PERIKSA UGD
5 EMERGENCY KID
6 MEDICINE CABINET
7 KURSI RODA
8 BRANCART
9 TANDU LIPAT
10 PULSE OKSIMETRI

11 RESUSITASI ADULT SET

12 AIRWAY SET

13 RESUSITATOR NEONATAL
14 TENSIMETER AIR RAKSA

15 STETOSCOPE

16 BED PASIEN 3 CRANT

17 DIAGNOSTIK SET

18 TENSIMETER BERODA
19 TIMBANGAN INJAK

20 BAK INSTRUMENT

21 STANDAR INFUS

22 KORENTANG

23 TROMOL VERBAND 30 CM

24 UGD SET

25 BRANCARD UGD

26 UKS KIT

27 TONOMETER

28 VENA
29 LARINGOSKOPE

30 THT SET

31 MINOR SUGERY

32 SUCTION ELEKTRIK

33 VERBAN TROMOL
34 STERILIZATOR KERING

35 BENGKOK

36 PINSET ANATOMIS

37 PINSET CIRUGIS

38 KLEM ANATOMIS
39 KLEM CIRUGIS

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan : Pelaksana
P : Jika Alat Bersih/Steril
× : Jika Alat Tidak Bersih

UPT PUSKESMAS KENCONG

CHECKLIST KEBERSIHAN ALAT KESEHATAN RAWAT INAP

BULAN : OKTOBER
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Refrigerator Penyimpan Obat
1
(0 - 10 ' C)
2 Lemari alat/ Obat
3 Bed pasien anak-anak
4 Nebulizer
5 Standart Infus
6 Kursi Roda
7 Room Divider (Sketsel)
8 Tensimeter Air Raksa
9 Stetoscope Dewasa
10 Bed Pasien 3 Crank
11 INSTRUMENT KABINET

12 NIERBEKKEN

13 UKS KIT

14 BRANCARD RI

15 TEMPAT KAPAS
16 O2 LENGKAP

17 ECG

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan : Pelaksana
P : Jika Alat Bersih/Steril
× : Jika Alat Tidak Bersih

UPT PUSKESMAS KENCONG

CHECKLIST KEBERSIHAN ALAT KESEHATAN VK BERSALIN

BULAN : OKTOBER
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 TAS KIT
2 GUNTING
3 INSTRUMENT TROLLEY
4 TEMPAT TIDUR PERIKSA UGD
5 EMERGENCY KID
6 MEDICINE CABINET
7 KURSI RODA
8 BRANCART
9 TANDU LIPAT
10 PULSE OKSIMETRI
11 RESUSITASI ADULT SET

12 AIRWAY SET

13 RESUSITATOR NEONATAL

14 TENSIMETER AIR RAKSA

15 STETOSCOPE
16 BED PASIEN 3 CRANT

17 DIAGNOSTIK SET

18 TENSIMETER BERODA

19 TIMBANGAN INJAK

20 BAK INSTRUMENT
21 STANDAR INFUS

22 KORENTANG

23 TROMOL VERBAND 30 CM

24 UGD SET

25 BRANCARD UGD
26 UKS KIT

27 TONOMETER
28 VENA

29 LARINGOSKOPE

30 THT SET

31 MINOR SUGERY

32 SUCTION ELEKTRIK
33 VERBAN TROMOL

34 STERILIZATOR KERING

35 BENGKOK

36 PINSET ANATOMIS

37 PINSET CIRUGIS
38 KLEM ANATOMIS

39 KLEM CIRUGIS

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan : Pelaksana
P : Jika Alat Bersih/Steril
× : Jika Alat Tidak Bersih
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kondisi Tembok Ruangan
2 Kondisi Wastafel Ruangan
3 Kondisi Atap Ruangan
4 Kondisi Ventilasi Ruangan
5 Kondisi Pintu Ruangan
6 Kondisi Almari Ruangan
7 Kondisi Meja Ruangan
8 Kondisi Kursi Ruangan
9 Kondisi Bed Ruangan
10 Kondisi Kaca Ruangan
11 Kondisi Lantai Ruangan
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan : Pelaksana
P : Jika Ruangan Bersih
× : Jika Ruangan Tidak Bersih
 UPT PUSKESMAS BANGSALSARI

LAPORAN KERUSAKAN ALAT / BARANG

Tanggal : Unit Layanan
Bersama ini kami laporkan kerusakan alatdengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang/Alat* spesifikasi Bagian yang rusak Keterangan

Pelapor

UPT PUSKESMAS BANGSALSARI

LAPORAN KERUSAKAN ALAT / BARANG

Tanggal : Unit Layanan
Bersama ini kami laporkan kerusakan alatdengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang/Alat* spesifikasi Bagian yang rusak Keterangan

Pelapor

UPT PUSKESMAS BANGSALSARI

LAPORAN KERUSAKAN ALAT / BARANG

Tanggal : Unit Layanan
Bersama ini kami laporkan kerusakan alatdengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang/Alat* spesifikasi Bagian yang rusak Keterangan

Pelapor
 UPT PUSKESMAS KENCONG

CHECKLIST PEMELIHARAAN PRASARANA

NAMA RUANGAN : PUSTU WONOREJO

BULAN :

JUMLAH KLEADAAN BARANG

NO NAMA BARANG / JADWAL HASIL UMPAN BALIK KETERANGAN PARAF BARANG BAIK KURANG RUSAK
URUT JENIS BARANG KEGIATAN REGESTER BAIK BERAT
1 2 3 4 5 (B) ( KB ) ( RB )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9 11 12 13
1 Gunting tali pusat 6 6 - -
2 Gunting Epis 4 4 - -
3 1/2 kocher 2 2 - -
4 Nald Foolder 4 4 - -
5 Pinset Anatomis 5 5 - -
6. Pinset serugis 3 3 - -
7. Bak Instrumen Tertutup 4 4 - -
8. Baby Scale 3 3 - -
9. Cucing 7 7 - -
10. Bengkok 6 6 - -
11. Bengkok 3 3 - -
12. Celemek 4 4 - -
13. Hugnah Glicerin 2 2 - -
14. Gunting Perban 2 2 - -
15. Klem Bengkok 2 2 - -
16. Cateter Plastik 4 4 - -
17. Reflek Patella 1 1 - -
18. Lampu Spirtus 1 1 - -
19. Timer 1 1 - -
20. Cateter Besi 3 3 - -
21. Senter 2 2 - -
22. HB Sahli 2 2 - -
23. Kaca Pembesar 1 1 - -
1 Etalase Besat 1 1 - -
2 Etalase Kecil 1 1 - -
3 Almari Kecil 1 1 - -
4 Troly 1 - - 1
5 Kipas Angin 1 1 - -
6 Kompor Gas 1 1 - -
7 Almari Kayu 1 1 - -
8 Timbangan Bayi 1 1 - -
9 Lampu Sorot 1 1 - -
10 Alat-Alat Poned 1 1 - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9 11 12 13
1 Spring Bed 1 1 - -
2 Meja Tulis Kayu 2 2 - -
3 Meja Komputer 1 1 - -
4 Kursi Plastik 6 6 - -
5 Kursi Spoon 1 1 - -
6 Kursi Kayu 1 1 - -
7 Brangkas 1 1 - -
8 Almari Etalase Kayu 1 1 - -
9 AC 1 1 - -
10 Kursi Tunggu 1 1 - -
11 Wastafel 1 1 - -
12 Filling Kabinet 1 1 - -
13 Bed Obgyn 1 1 - -
14 Troly 1 1 - -
15 Alat USG 1 1 - -
16 Layar USG 1 1 - -
17 Tempat Sampah Medis 1 1 - -

18 Tempat Sampah Non Medis 1 1 - -

1 Meja jati 2 2 - -
2 Komputer 2 2 - -
3 Printer 1 1 - -
4 Kursi Coklat 2 2 - -
5 Kursi Spon 4 4 - -
6 Kursi Putih Kecil 3 3 - -
7 Rak Status 1 1 - -
8 Rak Status 1 1 - -
9 Meja Conter 1 1 - -
10 Meja Olympic 1 1 - -
11 Lemari Obat TB 1 1 - -
12 Kipas Angin 1 1 - -
13 Jam Dinding 1 1 - -
14 Peta Wilayah 1 1 - -
15 Wastapel 1 1 - -
16 Radio Tape 1 1 - -
17 Dispenser 1 - - 1
18 Salon 1 - - 1
19 Tempat Sampah Medis 1 - - 1

20 Tempat Sampah Non Medis 1 - - 1

21 Exhaoust 1 1 - -
22 Kursi Tunggu 6 6 - -
1 Meja Tulis jati putih 1 1 - -
2 Lemari Obat kaca/ Etalase 1 1 - -
3 Kursi Kayu 2 2 - -
4 Kursi Spon 2 2 - -
5 Kursi Plastik 1 1 - -
6 Kipas Angin 1 1 - -
7 Lemari Kaca 1 1 - -
8 Almari 2 2 - -
9 Jam Dinding 1 1 - -
10 Komputer 1 3 - -
11 Almari Olympic 1 1 - -
12 Meja Komputer 1 1 - -
13 Meja Almari Besar 1 1 - -
14 Meja Almari Kecil 1 1 - -
15 Meja Kayu Kecil 1 1 - -
16 Kotak Napza 1 1 - -
17 Temperatur Dinding 1 1 - -

18 Tempat Sampah Non Medis 1 1 - -

19 Steamper 1 1 - -
20 Komputer 1 1 - -
1 Bed Periksa 2 2 - -
2 Meja periksa KIA 1 1 - -
(examination table)
3 Tensimeter Air Raksa 1 1 - -
4 Stetoscope Dewasa 1 1 - -
5 Weighing Scale Detected 1 1 - -
6 KIA Set 1 1 - -
7 KIA Set 1 1 - -
8 Wall Tensimeter 1 1 - -
9 Reflek Hammer 1 1 - -
10 Thermometer Digital 1 1 - -
11 Thermometer Digital Anak 1 1 - -
12 Thermometer Rectal 1 1 - -
13 Timbangan Injak Dewasa 1 1 - -
14 Timbangan Bayi 1 1 - -
15 HB Digital 1 1 - -
16 Pengukur Tinggi Badan 1 1 - -
17 Klem 1/2 Kocher 1 1 - -
18 Dopler 1 1 - -
19 Dopler Baru 1 1 - -

1 Bed Obgyn 1 1 - -
2 Lampu Halogen 1 1 - -
3 Ozzon Sterilisator 1 1 - -
4 Cucing Besar 1 1 - -
5 Cucing Kecil 1 1 - -
 6 Tromol Besar 1 1 - -
7 Tromol Kecil 1 1 - -
8 Exstraktor 1 1 - -
9 Nal Foder Besar 10 10 - -
10 Nal Foder Kecil 3 3 - -
11 Bebek Speculum 1 1 - -
12 Korentang 5 5 - -
13 Kogeltang 5 5 - -
14 Lampu Sorot 1 1 - -
15 Sonde 5 5 - -
16 Gunting IUD 3 3 - -
17 Trokar 7 7 - -
18 Klem 3 3 - -
19 Uklem 2 2 - -
20 Waskom 2 2 - -
21 Bak Instrumen Besar 2 2 - -
22 Bak Instrumen Kecil 1 1 - -

1 Bed Periksa 1 1 - -
2 Bed Periksa 1 1 - -
3 Timbangan Bayi 1 1 - -
4 Timbangan Dewasa 1 1 - -
5 Tensimeter Hg 1 - - 1
6 Tensimeter Air Raksa 1 5 - -
7 Stetoscope Dewasa 1 1 - -
8 Compacity 100 Kg 1 1 - -
9 Buku Isihara 1 1 - -

AC 1 1
Wastapel 1 1
Tempat Sampah Medis 1

Tempat Sampah Non Medis 1

Temperatur Dinding
Termpat tidur beroda 1 1
Tempat Tidur 1 1 - -
Timbangan Bayi 1 1
Timbangan Dewasa 1 1 - -
1 MATA BOR GIGI 1 1 - -
2 KACA MATA GOGLE 1 - 1 -
3 Sterilisator 1 1 - -
4 Dental Chair 1 1 - -
5 Dental Chair lama 1 - - 1
6 Dental Char Baru 1 1 - -
7 Ben Lurus 3 3 - -
8 Ciger 6 6 - -
 9 Tang Cabut Molar Bawah 3 3 - -
10 Tang Cabut Anterior Bawah 2 2 - -
11 Tang Cabut Molar Atas 2 2 - -
Kanan
12 Tang Cabut Premolar Atas 2 2 - -
Kanan
13 Tang Cabut Anterior Atas 2 2 - -
14 Tang Cabut Bayonet 2 2 - -
15 Tang Cabut Gigi Susu Atas 1 1 - -
16 Tang Cabut Gigi Atas 1 1 - -
Bayonet
17 Tang Cabut Gigi Susu Atas 1 1 - -
Molar
18 Tang Cabut Gigi Susu 1 1 - -
Bawah Molar
19 Kaca Mulut 14 14 - -
20 Pinset 9 9 - -
21 Sonde 6 6 - -
22 Gunting 2 2 - -
23 Ekscavator Double Ended 11 11 - -
24 Carver 7 7 - -
25 Spatula Semen 6 6 - -
26 Semen Stopeter 5 5 - -
27 Amalgam Stopeler 6 6 - -
28 Plastik Instrumen 7 7 - -
29 Ligh Cure 1 1 - -
30 Compresor 2 2 - -
31 Bengkok Kecil 5 5 - -
32 Bengkok Besar 3 3 - -
33 Setojek 2 2 - -

1 Lampu Spirtus 1 1 - -
2 Pipet Tetes 1 2 - -
3 CENTRIFUGE 1 2 - -
4 HB DIGITAL 1 1 - -
5 MISCROSKOPE 1 1 - -
6 HB SAHLI 4 1 - -
7 LABORAT KIT 1 2 - -
8 FOTO METER 1 2 - -
9 HEMATOLOGI ANALIZER 1 2 - -
10 HEMATOLOGI ANAK 1 1 - -
11 OBYEK GLASS 1 1 - -
12 MISKROPE 1 1 - -
13 Rotator 1 1 - -
14 Vesmatic Led 1 1 - -
15 Micropipet 5-50 UI 1 1 - -
16 Micropipet 10-100 UI 1 1 - -
17 Micropipet 10-1000 UI 1 1 - -

1 Bed Pasien 3 Crant 2 2 - -

2 Bed Side Cabinet 2 2 - -
3 MEJA TAMU 1 1 - -
4 KURSI 2 2 - -
5 TV 1 1 - -
6 Kipas Angin 1 1 - -
7 Jam Dinding 1 1 - -
8
1 Bed Pasien 3 Crant 1 2 - -
2 Bed Side Cabinet 1 2 - -
3 Meja TAMU 1 1 - -
4 Kursi 1 1 - -
5 Kipas Angin 1 1 - -
6 Jam Dinding 1 1 - -
7 TV 1 1 - -
1 Bed Pasien 3 Crant 1 2 - -
2 Bed Side Cabinet 1 2 - -
3 MEJA TAMU 1 1 - -
4 KURSI 2 2 - -
5 Kipas Angin 1 1 - -
6 Jam Dinding 1 1 - -
7 TV 1 1 - -
8 Standar infus 1 1 - -
1 Nebulizer 1 1 - -
2 Standart Infus 1 1 - -
3 Kursi Roda 2 2 - -
4 Tensimeter Air Raksa 8 8 - -
5 Stetoscope Dewasa 6 6 - -
6 INSTRUMENT KABINET 1 - 1 -
7 NIERBEKKEN 1 1 - -
8 UKS KIT 1 - - 1
9 BRANCARD RI 1 - - 1
10 TEMPAT KAPAS 1 1 1 -
11 NEBULIZER 1 1 - -
12 O2 LENGKAP 1 - - 1
13 O2 LENGKAP 8 - 8 -
14 ECG 1 - - 1
15 Bak Injeksi 1 1 - -
16 Tensi Meter 1 1 - -
17 Bengkok 1 1 - -
18 Kom Kecil 1 1 - -
19 Bak Instrument 1 1 - -
20 Regulator 3 3 - -
21 Kom Besar 1 1 - -
22 Korentang 1 1 - -
23 Cucing 1 1 - -
24 Pinset Cirugis 1 1 - -
25 Gunting Jaringan 1 1 - -
26 Gunting Kassa 1 1 - -

20 Respiratary Product 1
21 Kursi Roda 1 - - 1
22 TENSI .METER 1 1 - -
23 Nebulaiser 2 2 - -
1 Brancart UGD 1 1 - -
2 EKG 1 - 1 -
3 SUCTION ELEKTRIK 1 1 - -
4 Standar Infus 1 1 - -
5
1 Bed Periksa 2 1 1 -
2 Bed Pasien 3 Crant 1 1 - -
3 Standar Infus 1 1 - -
4 Tabung Oksigen Lengkap 1 1 - -
5 Pispot 2 2 - -
6 Nebulaiser 1 1 - -
7
1 Bed Periksa 1 1 - -
2 Bed Periksa 1 1 - -
3 Pinset 1 1 - -
4 Tas Kit 1 1 - -
5 Gunting 1 1 - -
6 Tempat tidur periksa UGD / 1 1
Brancard emergency - -
7 Emergency Kit 1 1 - -
8 Medicine Cabinet 1 1 - -
9 Tandu Lipat 1 1 - -
10 Emergency Kit 1 1 - -
11 Pulse Oksimetri 1 1 - -
12 Resusitasi Adult Set 1 1 - -
13 Airway Set 1 1 - -
14 Korentang 1 1 - -
15 Resusitator Neonatal 1 1 - -
16 Tensimeter Air Raksa 1 1 - -
17 Stetoscope Dewasa 1 1 - -
18 DIAGNOSTIK SET 1 1 - -
19 BAK INSTRUMENT 1 1 - -
20 STANDAR INFUS 1 1 - -
21 KORENTANG 1 1 - -
22 KORENTANG 1 1 - -
23 TROMOL VERBAND 30 CM 1 1 - -
24 UGD SET 1 1 - -
25 UKS KIT 1 1 - -
26 TONOMETER 1 1 - -
27 VENA 1 1 - -
28 LARINGOSKOPE 1 1 - -
29 THT SET 1 1 - -
30 THT SET 1 1 - -
31 MINOR SUGERY 1 1 - -
32 MINR SURGERI SET 1 1 - -
33 SUCTION ELEKTRIK 1 1 - -
34 VERBAN TROMOL 2 2 - -
35 STERILIZATOR KERING 1 1 - -
36 PINSET OTOMATIS 1 1 - -
37 PINSET CIRIGIS 1 1 - -
38 O2 Besar 1 1 - -
39 Basic Dreasing Set 1 1 - -
40 Heathing Set 2 2 - -
41 Apron Plastik 5 5 - -
42 Tempat Jarum 3 3 - -
43 Torniquet 1 1 - -
44 Gunting AJ 2 2 - -
45 Gunting Lurus Kecil 1 1 - -
46 Gunting Sisi Tebal 2 2 - -
47 Gunting Kasa/Plester 1 1 - -
48 Klem Anatomi Besar 1 1 - -
49 Klem Anatomi Sedang 1 1 - -
50 Klem Cirugis Besar 7 7 - -
51 Klem Cirugis Sedang 2 2 - -
52 Nald Folder Kecil 4 4 - -
53 Nald Folder Besar 2 2 - -
54 Bak Instrumen Sedang 4 4 - -
55 Bak Instrumen Besar 3 3 - -
56 Bak Instrumen Kecil 2 2
57 Pengait Serumen 1 1 - -
58 Mayo/Gudel 5 5 - -
59 Tromol Kecil/Tampon 1 1 - -
60 Cucing Besar 1 1 - -
61 Cucing Kecil 2 2 - -
62 Kom Tutup 2 2 - -
63 Kom Tanpa Tutup 1 1 - -
64 Bengkok Besar 3 3 - -
65 Bengkok Sedang 2 2 - -
Tounge Spatel Bergelombang 1 1 - -
66
67 Tounge Spatel Lurus 1 1 - -
68 Handmess 4 4 - -
69 Haak Serumen 5 5 - -
70 Spuit Gliserin Sedang 2 2 - -
71 Ear Syringe 1 1 - -
72 Diagnostic Instrumen 1 1 - -
73 Indentification Materials 1 1 - -

74 Silicone Resusitator Set Anak 1 1 - -

Silicone Resusitator Set
75 Dewasa 1 1 - -
76 Masker Resusitation Silicone 1 1 - -
No. 00
77 Masker Resusitation Silicone 1 1 - -
No. 01
78 Hand Suction Pump 1 1 - -
79 Airways Instrumen 1 1 - -
80 Emergency Scissors 1 1 - -
81 Endotracheal Intubation 1 1 - -
82 Surgical Set 1 1 - -
83 Bandage & Sanitarian Set 1 1 - -
84 Aluminium Hard Case 1 1 - -
85 Tandu Lipat 1 1 - -
86 Pulse Oksimetri 1 1 - -
87 Resusitasi Adult Set 1 1 - -
88 Airway Set (Isi 10) 1 1 - -

1 Meja 1 1
2 Kipas Angin 1 1
3 Komputer 1 1
4 Meja Komputer 1 1
5 Almari Kayu Coklat 0 4 - -
6 Almari Kayu kaca 0 4 - -
7 Almari Besi
8 Almari Kaca 0 4 - -
9 Wastapel 2 2
10 Infra Red 1 1
11 Nebulizer Omron Charge 1 1
12 THT Set 1 1
13 Tonometer 1 1
14 Tempat Sampah Medis

15 Tempat Sampah Non Medis

16 Tempat Tidur Resusitasi 2 2 - -
17 Lampu Operasi 1 1
18 Curter 1 1 - -
19 Suction 2 - 2
20 Bak Instrument Kecil
21 Bak Instrument Besar 4 4 -
22 Sterilisator Besar 1 1
23 Trolly 1 1
24 Brankart
25 Tempat Tidur OK
26 Resusitasi Dewasa
27 Resusitasi Anak
28 Cervical Cooler
29 Head Line
30 Kaca Pembesar 1
31 ETT 2
1 Examination Lamp 3 3 - -
2 Infant Warmer (Tempat 1 1 - -
tidur Tindakan Bayi)
3 Tensimeter Air Raksa 1 1 - -
4 Stetoscope Dewasa 1 1 - -
5 STANDART WASKOM 3 - - 3
6 TIMBANGAN BAYI 3 3 - -
7 KOCKHER LUMO 7 7 - -
8 GUNTING TALI PUSAT 7 7 - -
9 STANDAR INFUS 3 3 - -
10 OBGYN BED 3 3 - -
11 OBIGYN BED 3 3 - -
12 BABY TROLY 3 3 - -
13 Curattage 1 1 - -
14 Tensi Air Raksa 1 1 - -
15 Funandoskop 1 1 - -
16 Stetoskope 1 1 - -
17 Obgyn Bed Baru 1 1 - -
18 Partus Set 5 5 - -
19 Klem 13 13 - -
20 Gunting Tali Pusat 8 8 - -
21 Gunting Episiotomi 5 5 - -
22 1/2 Kocher 8 8 - -
23 Heating Set 5 5 - -
24 Nalfoder 14 14 - -
25 Pinset Cirugis 10 10 - -
26 Pinset Anatomis 9 9 - -
27 Timbangan Injak Dewasa 2 1 1 -
28 Korentang + Tempat 1 1 - -
29 Thermometer 3 3 - -
30 Tromol Besar 3 3 - -
31 Tromol Sedang 1 1 - -
32 Tromol Kecil 1 1 - -
33 Bengkok 1 1 - -
34 Lampu Sorot 4 4 - -
35 Tabung Oksigen 1 1 - -
36 Dopler 2 1 1 -
37 Cucing 2 2 - -
38 Bak Instrumen 11 11 - -
39 Standart Infus 2 2 - -
40 Suction 1 1 - -
41 Vacum Set 2 1 1 -
42 Celemek 6 6 - -
43 Funandoskop 2 2 - -
44 Kacamata Google 4 4 - -
45 Baby Scale 1 1 - -
46 Senter Blood Lancet 2 2 - -
47 Autoclick 1 1 - -
48 Regulator 3 2 1 -
49 HB Sahli 2 2 - -
50 Three Way 5 5 - -
51 Jarum Scalp Vein 10 10 - -
52 Mess 100 100 - -
53 Speculum 6 6 - -
54 Speculum Sims 10 10 - -
55 Neggle Forcep 2 2 - -
56 Klem Ovum 3 3 - -
57 Forcep Sungsang 1 1 - -
58 Tenakulum 3 3 - -
59 Gunting Angkat Jahitan 3 3 - -
60 Gunting Benang 7 7 - -
61 Klem Kasa 5 5 - -
62 Tampon Tang 1 1 - -
63 Klem Mosquito 1 1 - -
64 Scaple 1 1 - -
65 Sonde Uterus 4 4 - -
66 IUD Removin Hook 1 1 - -
67 IUD Apolier 1 1 - -
68 Vein Retraktor 1 1 - -
69 Tower Clamp 1 1 - -
70 Surgical Scissors 2 2 - -
71 Haemostatic Forcep 3 3 - -
72 Sterilisator 1 1 - -
73 Gunting Benang IUD 1 1 - -
74 Busi 3 3 - -
75 Sendok Uterus 2 2 - -
76 Resusitasi Neonatal 1 1 - -

1 FACUM 1 set 1 set - -

2 Dopler 1 set 1 set - -
3 Farcep 1 pasang 1 pasang
 4 Tromol 2 2
5 Timbangan bayi 1 1
6 Sukcution 1 set 1 set
7 Meja Gyn 1 1
8 Meja resusit asi 1 1
9 Etalase besar 1 1
10 Tempat tidur 1 1
11 kasur 1 1
12 Lemari 1 1
13 Lampu sorot 1 1
14 Infan Warmer 1 1
15 Ambubag Dewasa 1 1
16 Trap 1 1
17 Kipas Angin 1 1
1 Tempat Tidur 1 1 - -
2 Tempat Tidur 2 2 - -
3 Kasur Spon 3 - 3 -
4 Kipas Angin 1 1 - -
5 Inkubator bayi 1 1 - -
6 Meja Pasien 1 1 - -
7 Meja Pasien 1 1 - -
1 Bed besi Beroda 1 1
2 Bed Besi 2 2
3 Cabinet Plastik 1 1
4 Almari Kayu Coklat 0 4 - -
5 Kipas Angin 1 1
1 Meja Olympic 2 2 - -
2 Komputer 1 1 - -
3 Kipas Angin 1 1 - -
4 Almari Panjang 2 2 - -
5 Kursi Kayu 2 2 - -
6 Telepon 1 1 - -
7 Kulkas 1 1 - -
8 Meja Kecil 1 1 - -
9 TV 1 1 - -
10 Wastapel Keramik 1 1 - -
1 Tempat Tidur Besi 2 2 - -
2 Tempat Tidur Kayu 2 2
3 Meja 2 2
4 Kipas Angin 1 1
5 TV 1 1
6 Kursi 1
7 Jam Dinding 1 1
8 Standar Infus 2 2
1 Tempat Tidur Besi 4 4 - -
2 Tempat Tidur Kayu 2 2 -
 3 Kasur 6 6 - -
4 Meja 5 5 - -
6 Kipas Angin 1 2 - -
7 Standar Infus 4 4 - -
1 Tempat Tidur Kayu 7 7 - -
2 Tempat Tidur Besi 4 4 - -
3 Kasur 10 10 - -
4 Meja 10 10 - -
5 Standar Infus 1 1 - -
6 Standar Infus 8 8 - -
1 Meja Tulis Jati 2 1 - -
2 Meja Kursi Tamu 1stel 1stel - -
3 Jam Dinding 1 1 - -
4 Almari Etalase 1 1 - -
5 AIR.CONDITON 1 1 - -
6 TV 1 1 - -
7 Wastapel Keramik 1 1 - -
8 Printer 2 1 - -
9 Almari Olympic 1 1 - -
10 Kursi Plastik 2 2 - -
11 Sertifcat ISO 1 1 - -
Tanda Penghargaan dari
12 Jatim 1 1 - -
13 Struktur Organisasi 1 1 - -
1 Meja komputer 5 5 - -
2 Komputer 2 2 - -
3 Dispenser 1 1 - -
4 Almari Coklat 2 2 - -
5 Kursi Direksi 2 1 - -
6 Kursi Spon Kecil 4 4 - -
7 AIR.CONDITON 1 1 - -
8 Kulkas 1 1 - -
9 Meja Tulis Jati 1 1 - -
10 Peta Wilayah 1 1 - -
11 Pesawat Fax 1 1 - -
12 Tempat Sampah 1 1 - -
13 Modem Wif 1 1 - -
14 Rak Plastik 1 1 - -
15 Almari Kayu Kaca 1 1 - -
16 Almari Etalase Kayu 1 1 - -
17 Etalase 1 1 - -
18 Jam Dinding 1 1 - -
19 Kursi Plastik 3 3 - -
20 Foto Presiden 1 1 - -
21 Foto Wakil Presiden 1 1 - -
22 Dasar Pancasila 1 1 - -
23 Almari Kayu Coklat 2 2 - -
24 Pesawat Telpon 2 2 - -
25 Brangkas 1 1 - -
26 Printer Epson 1 1 - -
1 Meja Tulis 3 3 - -
2 Meja Komputer 1 1 - -
3 Kursi 2 2 - -
4 Almari Putih 1 - 1 -
5 Almari Kayu Kaca 2 2 - -
6 Radio Type 1 1 - -
7 Rak Buku Plastik 1 1 - -
8 Rak Besi 1 1 - -
9 Komputer 1 - 1
10 Sanitarian kit 1 1 - -
11 Almari Es Besar 1 1 - -
12 Almari Es Kecil 1 1 - 1
13 Meja Plastik 1 1 - -
14 Termos Besar 9 9 - -
15 Peta Wilayah 1 1 - -
16 Guci Air 6 6 - -
17 Galon Aqua 1 1 - -
18 Cool Box 3 3 - -
19 Almari Laci Putih 1 1 - -
20 Kursi Plastik 4 4 - -
21 Kipas Angin 2 2 - -
22 Vaksin Carrier 2 2 - -
1 Meja tulis 2 2 - -
2 Kursi 35 35 - -
3 AIR.CONDITON 3 3 - -
4 Meja Tamu 1 1 - -
5 Kursi Tamu 1 set 1 - -
6 Salon 2 2 - -
7 Mic 1 1 - -
8 Kursi Spon 2 2 - -
9 Kipas Angin 1 1 - -
10 Jam Dinding 1 1 - -
11 Layar LCD 1 1 - -
12 Spring Bed 2 2 - -
13 Almari Kaca Putih 1 1 - -
14 Meja Almari 1 1 - -
Lambang Bhineka Tunggal
15 Eka 1 1 - -
16 Foto Presiden 1 1 - -
17 Foto Wakil Presiden 1 1 - -
1 Kompor Gas Besar 1 1 - -
2 Piring 40 40 - -
 3 Gelas 40 40 - -
4 Mangkok 30 30 - -
5 Sendok 40 40 - -
6 Dandang 1 1 - -
7 Dandang 1 1 - -
8 Panci 3 3 - -
9 Panci 1 1 - -
10 Rak Piring 2 2 - -
11 Termos Air 1 1 - -
13 Ceret 2 2 - -
15 Wajan 4 4 - -
16 Almari Makanan 2 2 - -
17 Almari Alat Makan 1 1 - -
18 Meja Makan 1 1 - -
19 Meja Makan 1 1 - -
20 Kursi Panjang 1 1 - -
21 Kulkas Besar 1 1 - -
22 Jam Dinding 1 1 - -
23 Magic Com 1 1 - -
24 Kompor Kecil 1 1 - -
25 Tabung Gas Besar 2 2 - -
26 Tabung Gas Kecil 4 4 - -
27 Kursi Spon 1 1 - -
28 Tempat Duduk Bambu 1 1 - -
29 Tempat Sampah 1 1 - -
30 Tempat Cuci Piring 2 2 - -
31 Tempat Makan Plastik 20 20 - -
32 Troli Makan 1 1 - -
33 Timbangan 1 - - 1
1 Almari 1 1 - -
2 Almari 1 1 - -
3 Almari Obat 1 1 - -
4 Rak obat 1 1 - -
5 Meja tulis 1 1 - -
6 Kursi 1 1 - -
7 Etalase 1 1 - -
8 Almari Kaca Besi 1 1 - -
9 Kipas Angin 1 1 - -
10 Kursi Plastik 1 1 - -
11 Almari 1 1 - -
1 Tensi Air Raksa 1 1 - -
2 Tensi Digital 1 1 - -
3 Tensi Jarum 2 2 - -
4 Pengukur Tinggi Badan 1 1 - -
5 Stetoskope 2 - - 2
6 Stetoskope 1 1 - -
 7 Timbangan Injak Dewasa 2 - - 2
8 Timbangan bayi 1 - 1 -
9 Tumbukan Obat 1 - - 1
10 Klem Arteri 6 6 - -
11 Gunting Tali Pusat 2 2 - -
12 Gunting Episiotomi 2 2 - -
13 1/2 Kocher 2 2 - -
14 Nal Foder 4 4 - -
15 Gunting Lancip 1 1 - -
16 Pinset 7 7 - -
17 Bak Instrumen 2 2 - -
18 Tas Bidan Kid 2 2 - -
19 Senter 1 1 - -
20 Metelin 4 4 - -
21 Baby Scale 1 1 - -
22 Cucing 3 3 - -
23 Bengkok 3 3 - -
24 Clemek 3 3 - -
25 Funandoskop 3 3 - -
26 Speculum 3 3 - -
27 Tong Spatel 3 3 - -
28 Resusitasi 1 1 1 -
29 Stop Wacth 1 1 1 -
30 Selimut Bayi 3 3 - -
31 Kom 4 4 - -
32 Tempat Korentang 1 1 - -
33 Abortus Tang 2 2 - -
34 Kaca Mata Google 1 1 - -
35 Waskom 2 2 - 2
36 Oksigen 1 1 - -
37 Sonde Uterus 1 1 - -
38 Speculum 1 1 - -
39 Hugna Gliserin 2 2 - -
40 Gunting Perban 2 2 - -
41 Klem Bengkok 1 1 - -
42 Kogel Tang 1 1 - -
43 Tenakulum 1 1 - -
44 Inkubator 1 1 - -
45 Tempat Resusitasi 1 1 - -
46 Lampu sorot 1 1 - -

1. Tensimeter 3 2 1 -
2. Stetoskop 1 1 -
3. Funandoskop 1 1 -
4. Tromol 1 1 - -
5. Timbangan Injak 1 1 - -
 6. Timbangan Bayi 1 1 -
7. Bidan Kit 2 2 - -
8. Klem arteri 1 1
9. Gunting tali pusat 1 1 - -
10. Gunting Epis 1 1 -
11. Gunting Benang 1 1 - -
12. Nald Foder 1 1 - -
13. Pinset Anatomi 2 2 - -
14. Catheter Metal 1 1
15. Bengkok 1 1
16. Bak Instrumen 1 1
17. Cucing Besar 3 3
18. Cucing kecil 1 1
19. Pinset Cirurgi 1 1
20. Spirtus lamp 1 1
21. heamoglobin skala 1 1
22. Timbangan Gantung 1 1
23. Metlin 1 1
24. Sikat 1 1
25. Thermometer 1 1
26 IUD Set 1 1
27. Bak Instrumen Besar 1 1
28. Spekulum Besar 1 1
29. Spekulum Kecil 1 1
30. Gunting Benang 1 1
31. Klem arteri 1 1
32. Tampon Tang 1 1
33. Sonde Uterus 1 1
34. Tenakulum 1 1
35. Pengukur TB 1 1
36. PHN Kit 1 2
37. Kaca Pembesar 2 2
38. Meteran 2 2
39. Stetoskop 2 2
40 Tensimeter Air Raksa 2 2
41. Timbangan 2 2
42. Reflek Hammer 2 2
43. Kateter 2 2
44. Klem arteri 1 1
45. heamoglobin skala 1 1
46. Kateter Besi 1 1 - -
47 Korentang 1 1
1 Speculum 8 6 - 2
2 Kogeltang 4 3 - 1
3 Anuskopi 1 1 - -
4 Cucing 1 1 - -
6 Lampu Halogen 1 1 - -
8 Tromol Besar 1 1 - -
9 Tromol Kecil 1 1 - -
10 Bak Instrumen Besar 1 1 - -
11 Bak Instrumen Besar 1 1 - -
13 Meja Ginek 1 1 - -

1 SPRING BET 1 1 - -
2 Bed Pasien 3 Crant 1 1 - -
3 Bed Side Cabinet 2 2 - -
4 MEJA Almari Besi 1 1 - -
5 MEJA TAMU 1 1 - -
6 KURSI Spon 2 2 - -
7 TV 1 1 - -
8 Kipas Angin 1 1 - -
9 Jam Dinding 1 1 - -

Keterangan : Pelaksana
P : Jika Prasarana Bersih
× : Jika Prasarana Tidak Bersih
P : Jika alat bisa digunakan
× : Jika alat rusak
 UPT PUSKESMAS KENCONG

CHECKLIST PETUGAS KEBERSIHAN

BULAN
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mempersiapkan alat yang

akan digunakan
a. APD (Hanscon, masker)
b. Sapu lantai dan sapu lidi
c. Tempat sampah atau
cikrak
d. Lap pel

e. Bycline, garang asem

campur air,cling pembersih
kaca, sabun pembersih
lantai
f. Kemucing
g.kanebo
h. Sikat
Membersihkan Meja dan
2
kursi
membuang sampah medis
3
dan non medis
membersihkan kaca indoor
4
dan outdoor
membersihkan sawang-
5
sawang
membersihkan kamar
6
mandi
a. Membersihkan langit-
langit
 b. Membersihkan lampu
kamar mandi
c. Membersihkan dinding
kamar mandi
d. Membersihkan wastafel
dan cermin

e. Membersihkan closet
f. Menyikat atau mengepel
kamar mandi
membersihkan tempat
7
putung rokok

8
membersihkan halaman
perawatan bunga
9 (menyiram pemupukan,
menggemburkan tanah

10 Menyapu lantai dan lobby

11 Mengepel lantai

Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan : Pelaksana
P : SUDAH
× : BELUM
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST MEMERIKSA KELENGKAPAN KENDARAAN
BULAN
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Memeriksa kondisi air

radiator

2. memeriksa kondisi oli

mesin
memeriksa kondisi
3. lampu-lampu dan
klakson

4. memeriksa minyak
kopling
memeriksa kondisi
5. tekanan angin ban
termasuk ban cadangan

6. memeriksa kondisi aki

mobil

7. memelihara persediaan
oksigen dalam ambulan
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan : Pelaksana
P : sudah
× : belum
 UPT PUSKESMAS KENCONG
CHECKLIST MENGANTAR PASIEN
BULAN
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1.
Menyiapkan ambulan
Mmbantu petugas
2. memindahkan pasien ke
brangkar ambulan

3. berangkat mengantar
pasien ke RS tujuan

4. memeriksa minyak
kopling
setelah sampai di RS
sopir membantu
5. memindah pasien ke
brangkat UGD

6. sopir mengisi buku

rujukan
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan : Pelaksana
P : sudah
× : belum
 UPT PUSKESMAS KENCONG

CHECKLIST MEMPERBAIKI KERUSAKAN KECIL KENDARAAN

BULAN
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Mempersiapkan alat
yang dibutuhkan
2. memperbaiki kerusakan

mencoba kendaraan
3. apakah sudah betul ato
betul
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan : Pelaksana
P : sudah
× : belum

UPT PUSKESMAS KENCONG

CHECKLIST MEMBERSIHKAN KENDARAAN
BULAN
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Mencuci mobil
2. membersihkan interior
3.
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan : Pelaksana
P : sudah
× : belum

UPT PUSKESMAS KENCONG

CHECKLIST SERVIS DAN PENGGANTIAN SUKU CADANG KENDARAAN
BULAN
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1. Mengidentifikasi
kerusakan

2. melaporkan kerusakan

3. membuat rencana
pemeliharaan
4. melakukan servis
Nama Petugas
Paraf PJ.
Catatan

Keterangan : Pelaksana
P : sudah
× : belum