FORM-HRD-06-04

LOGO
RS
FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN TAHUNAN
UNTUK KARYAWAN KLINIS
Periode : 1 Juli 2022 - 31 Desember 2022

Nama Karyawan Nanda Ahyu Setiyaningrum SCORE PENILAIAN

NIP 201905099 4,6 - 5,0 Jauh melebihi harapan
Tanggal Masuk Kerja 7/22/2019 3,6 - 4,5 Lebih dari harapan
Jabatan Perawat Pelaksana 2,6 - 3,5 Sesuai harapan
Bagian Keperawatan 1,6 - 2,5 Krg sesuai harapan
Unit Perina 1,0 - 1,5 Jauh dari harapan

A. ASPEK PRESTASI

KRITERIA SKOR
1. Sesuai dengan list terlampir
RATA - RATA SKOR ASPEK PRESTASI #DIV/0!

B. PROFESSIONAL DEVELOPMENT AND TRAINING FOR CLINICAL STAFF

KRITERIA SKOR
1. Sesuai dengan list terlampir
RATA - RATA SKOR ASPEK PERILAKU #DIV/0!

C. ASPEK PERILAKU

KRITERIA SKOR
1. Integritas
Bersikap jujur dan memastikan bahwa tindakannya sesuai dengan nilai-nilai yang dianggap penting.
2. Orientasi Pada Pelayanan Pelanggan
Keinginan atau kemauan untuk membantu atau melayani orang lain dan memenuhi kebutuhan-
kebutuhan mereka.
3. Orientasi Pada Pencapaian Hasil Akhir
Keinginan untuk mencapai hasil akhir, baik berdasarkan standar keberhasilan yang ditetapkan
orang lain maupun standar keberhasilan yang ditetapkan sendiri
RATA - RATA SKOR ASPEK PERILAKU 0.00

D. ASPEK KEPEMIMPINAN

KRITERIA SKOR
1. Leadership
Kemampuan untuk memimpin dan mengarahkan timnya untuk melakukan sesuatu sesuai posisi dan
wewenangnya.
2. Pengembangan Anggota Tim
Kemampuan untuk mengembangkan anggota timnya agar dapat memiliki kompetensi sesuai
dengan tuntutan jabatan.
3. Memberikan Solusi dan Keputusan
Kemampuan memberikan solusi dan keputusan terbaik, dengan mempertimbangkan kemungkinan
risiko yang akan timbul.
RATA - RATA SKOR ASPEK KEPEMIMPINAN 0.00

E. ASPEK KEPATUHAN DAN LOYALITAS

Aspek Kepatuhan
Hal Yang Menjadi Pertimbangan Beri tanda (x) Skor
a SP 3 -3.00
b SP 2 -1.50
Surat Peringatan 0.00
c SP 1 -0.50
d Tidak mendapat SP x 0.00
Aspek Loyalitas
 Hal Yang Menjadi Pertimbangan Beri tanda (x) Skor
a Kurang dari 3 tahun 0.00
b 3 s/d 5 tahun x 0.50
Masa Kerja 0.00
c 5 s/d 10 tahun 1.00
d Di atas 10 tahun 2.00
SKOR ASPEK KEPATUHAN DAN LOYALITAS 0.00

PERHITUNGAN HASIL AKHIR

SKOR
ASPEK BOBOT
(Bobot X Skor Rata-rata)
A. Aspek Prestasi 35% #DIV/0!
B. Skills Development and Training 30% #DIV/0!
C. Aspek Perilaku 15% 0.00
D. Aspek Kepemimpinan 15% 0.00
E. Aspek Kepatuhan & Loyalitas 5% 0.00
TOTAL SKOR #DIV/0!
PREDIKAT #DIV/0!

KOMENTAR
(Diisi dengan Kekuatan, Kelemahan dan Area Pengembangan Pemegang Jabatan)

PENGESAHAN
Tanggal : Tanggal :

Karyawan/ti yang dinilai Atasan Langsung

Nama : Nanda Ahyu Setiyaningrum Nama : Eka Purwati
Jabatan : Perawat Pelaksana Jabatan : Karu Perina
Tanggal : Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Human Resource Department

Nama : dr. Liyantiti Sunuputri Pradani, MM Nama : Nolita Kusmawati, SE
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jabatan : Kabag SDM dan Umum
 FORM-HRD-06-04
LAMPIRAN ASPEK PRESTASI UNTUK KARYAWAN KLINIS
Periode : 01 Juli 2022 - 31 Desember 2022

Nama Karyawan Nanda Ahyu Setiyaningrum SCORE PENILAIAN

NIP 201905099 4,6 - 5,0 Jauh melebihi harapan
Tanggal Masuk Kerja 7/22/2019 3,6 - 4,5 Lebih dari harapan
Jabatan Perawat Pelaksana 2,6 - 3,5 Sesuai harapan
Bagian Keperawatan 1,6 - 2,5 Krg sesuai harapan
Unit Perina 1,0 - 1,5 Jauh dari harapan

NO. DESKRIPSI SKOR

1 Menyiapkan fasilitas dan lingkungan perinatology untuk kelancaran pelayanan

2 Melaksanakan analisis komplek untuk merumuskan diagnose keperawatan pada individu

3 Melaksanakan pengkajian lanjuatn keperawatan dasar pada individu

4 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada individu

5 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat

6 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu

7 Menerima konsultasu evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok dan masyarakat

8 Melaksanakan tugas jaga pagi, sore, malam dan hari libur secara bergiliran dengan jadwal dinas

9 Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan dokter

10 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan yang tepat dan benar
11 Menyiapkan pasien yang akan pulang lengkap dengan administrasinya

Membantu melaksanakan program orientasi kepada petugas baru meliputi penjelasan tentang peraturan
12
rumah sakit, tata tertib dan fasilitas yang ada

13 Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti secara lisan/ tertulis pada saat pergantian dinas
Memelihara dan mengembangkan system pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan secara tepat dan
14
benar untuk tindakan keperawatan selajutnya
15 Secara administrative dan fungsional bertanggung jawab kepada kepala perinatologi
Secara teknis medis operasional bertanggung jawab kepada dokter jaga dan dokter konsulan ( dokter spesialis
16
anak) di perinatologi
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

27

28

29
RATA - RATA SKOR ASPEK PRESTASI #DIV/0!
 LAMPIRAN FORM-HRD-06-04

PROFESSIONAL DEVELOPMENT AND TRAINING FOR CLINICAL STAFF

Periode : 01 Juli 2022 - 31 Desember 2022

Nama Karyawan Nanda Ahyu Setiyaningrum SCORE PENILAIAN

NIP 201905099 4,6 - 5,0 Jauh melebihi harapan
Tanggal Masuk Kerja 7/22/2019 3,6 - 4,5 Lebih dari harapan
Jabatan Perawat Pelaksana 2,6 - 3,5 Sesuai harapan
Bagian Keperawatan 1,6 - 2,5 Krg sesuai harapan
Unit Perina 1,0 - 1,5 Jauh dari harapan

NO. DESKRIPSI SKOR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RATA - RATA SKOR ASPEK PRESTASI #DIV/0!
KURVE PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

Range Kategori %
Nilai Akhir Nilai Prestasi Populasi

4,20 - 5,00 A 5%

3,40 - 4,19 B 5%

2,60 - 3,39 C 80%

1,80 - 2,59 D 10%
1 - 1,79 E 0%

100%