INSTRUMEN PENILAIAN MANDIRI (SELF ASSESSMENT)

LOMBA PENILAIAN IMPLEMENTASI GREEN HOSPITAL TAHUN 2019

 Instrumen ini sebagai syarat kelayakan penilaian peserta Lomba Penilaian Implementasi Green Hospital
Tahun 2019.
 Peserta lomba (rumah sakit) wajib mengisi Instrumen Penilaian Mandiri (Self Assessment) beserta
dokumentasi/foto, penjelasan keterangan dan lampirannya.
 Peserta lomba (rumah sakit) wajib menyiapkan dan menunjukkan dokumen asli sesuai kriteria
penilaian secara berurutan saat verifikasi kunjungan lapangan.
 Peserta lomba (rumah sakit) harus menunjuk 1 atau 2 orang sebagai petugas penanggung jawab yang
akan menjelaskan keseluruhan aspek implementasi green hospital di rumah sakitnya.
 Semua aspek implementasi green hospital agar ditampilkan (sekilas) dalam video blogging (vlog)
 Link vlog : …………………………………………………………………………..

I. KEPEMIMPINAN (GREEN LEADERSHIP)

A. KEBIJAKAN RUMAH SAKIT DALAM IMPLEMENTASI GREEN HOSPITAL

NO NAMA KEBIJAKAN CEKLIST *) NOMOR DOKU KETERANGAN **)

ADA TDK DAN TGL MENTASI/
TERBIT FOTO
1 SK Pimpinan RS dalam SK Direktur RS yang memuat :
Implementasi Prinsip- - Kebijakan RS Ramah Lingkungan
Prinsip RS Ramah (Green Hospital) atau yang sejenis
√
Lingkungan (Green - Uraian jabatan Tim Green Hospital
Hospital) atau yang sejenis dalam penerapan
prinsip RS Ramah Lingkungan
2 Rencana Strategis Dokumen Renstra RS/Dokumen
Implementasi RS Ramah Perencanaan RS Ramah Lingkungan
Lingkungan (Green meliputi kebijakan minimisasi limbah,
Hospital) kebijakan 3 R (Reduce Reuse Recycle), ,
√ kebijakan efisiensi energi dan air serta
kebijakan lainnya yang mempertimbangkan
risiko bagi lingkungan, disertai rencana
aksi dan pengalokasian anggaran untuk
tahun 2019 atau 2020 dst.
3 SK Unit Kerja Kesehatan HK.02.04/II Unit kerja yang bertanggung jawab
Lingkungan/Sanitasi RS /2.1/0126/2 terhadap pengelolaan kesehatan
√ 016 lingkungan/sanitasi RS
11-01-2016

4 Sertifikat Lulus Akreditasi Tingkat Nasional : Utama / Paripurna (coret

RS salah satu) ; atau
√ Tingkat Internasional :
Sebutkan ..........................

Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

**) Bila dalam masa perpanjangan, tuliskan "sedang dalam proses"

B. PERIZINAN DASAR TERKAIT PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT

NO NAMA IZIN / CEKLIST *) NOMOR INSTANSI MASA DOKUMEN KETERANGAN

REKOMENDASI ADA TDK DAN TGL PENERBIT BERLAKU TASI/FOTO **)
TERBIT
1 Izin lingkungan (AMDAL / Semua izin
DELH, Andal-RKL-RPL, 660.1/880- terkait
UKL-UPL/DPLH) BPLH pengelolaan
BPLH Kota
√ lingkungan RS
Bandung
05-10- agar dilampirkan
2009

1
NO NAMA IZIN / CEKLIST *) NOMOR INSTANSI MASA DOKUMEN KETERANGAN
REKOMENDASI ADA TDK DAN TGL PENERBIT BERLAKU TASI/FOTO **)
2 Izin Pembuangan Air
Limbah (IPAL)

3 Izin Tempat Penyimpanan

Sementara (TPS) limbah
B3

0002/PNB BPMPTSP
√ 3/III/2018/ Kota 16-03-2023
BPMPTSP Bandung

4 Izin Pengoperasian Bila menerapkan

Insinerator pengolahan
√ limbah medis
dengan
insinerator
5 Sertifikat Laik Operasi
√
(SLO) Listrik
6 Izin Pemanfaatan Tenaga Dari BAPETEN
√
Nuklir
7 MoU kerja sama ***) Foto Izin bisa
pengangkutan/pengolahan sampai di berbentuk three
limbah B3 dengan pihak III lokasi terakhir parted
KN.01.01/8 pengangkutan/ (penghasil,
/0039/2019 pengo lahan pengangkut dan
√ pihak III pengolah limbah
2 Januari B3) yang berizin
2019 dari
Kementerian
LHK, Dinas
Perhubungan
8 MoU kerja sama dengan Bila
pihak III yang sudah menggunakan
berizin dari KLHK untuk pihak III dalam
√
pemanfaatan limbah padat pemanfaatan
daur ulang limbah padat
daur ulang
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”
**) Bila dalam masa perpanjangan, tuliskan "sedang dalam proses"
***) Ikuti petunjuk

C. KINERJA LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT

NO PENILAIAN CEKLIST *) DOKUMEN KETERANGAN

ADA TDK TASI/FOTO
1 Laporan Implementasi Tanggal tanda terima laporan semester 2 Th 2018 :
RKL-RPL, UKL-UPL 2
(dua) semester terakhir ke __11 Januari 2019___________________________
Instansi Pembina LH √ Tanggal tanda terima laporan semester 1 Thn 2019 :
(Dinas LH, BPLHD dll)
__1 Agustus 2019____________________________

2 Rapat Berkala Evaluasi Dibuktikan dengan notulen rapat dan dokumentasi

Penerapan Program RS pelaksanaan rapat
√
Ramah Lingkungan
(Green Hospital)
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

II. LOKASI DAN LANDSCAPE

2
NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK TASI/FOTO
1 Lokasi rumah sakit mudah dicapai dengan Pembuktian Lapangan
menggunakan transportasi/angkutan umum √

2 Fasilitas jalur pejalan kaki di dalam area RS menuju Pembuktian Lapangan

halte/ tempat khusus menuju transportasi/angkutan √
umum
3 Fasilitas/area parkir khusus sepeda Kapasitas parkir sepeda : 11 unit
Kondisi (berfungsi/tidak) : Baik
√ Rasio Fasilitas Parkir/Jumlah
Karyawan : ………………. %
Pembuktian Lapangan
4 Adanya area landscape berupa vegetasi Ruang Luas lahan RS : 11.400 m2
Terbuka Hijau (RTH) Luas RTH : 7.597 m2
% Luas RTH/luas lahan : x 100% =
66,6 %
√
Jenis Penutup RTH : rumput
(rumput/perdu/pohon)

Pembuktian Lapangan
5 Adanya vegetasi lain di antaranya :
- roof garden √ Luas: 383 m2
- terrace garden Luas: …………………. m2
- wall garden / vertical garden Luas: …………………. m2
- Taman Penyembuhan / Healing Garden Luas: ......................... m2
- Hidroponik Luas: ......................... m2
- Taman Obat Keluarga (TOGA) Luas: 3 m2
- lain-lain : …………………………. Luas: …………………. m2
6 Fasilitas sumur resapan air hujan Volume total : …………….. m3
Luas Total Atap Bangunan RS :
…………….. m2
√
% Volume resapan/Luas Atap RS :
……… x 100 % = ………………. %
Pembuktian Lapangan
7 Fasilitas kolam resapan air hujan Volume total : …………….. m3
Luas Total Atap Bangunan RS :
…………….. m2
√
% Volume resapan/Luas Atap RS :
……… x 100 % = ………………. %
Pembuktian Lapangan
8 Fasilitas lobang resapan biopori Volume total : …………….. m3
Luas Total Atap Bangunan RS :
…………….. m2
√
% Volume resapan/Luas Atap RS :
……… x 100 % = ………………. %
Pembuktian Lapangan
9 Grass/Paving block terpasang di halaman/area Grass block : ________ m2
parkir luar Paving block : _________ m2
Luas Total Atap Bangunan RS :
…………….. m2
√ % Luas Grass block/Luas Atap RS :
………… x 100 % = ………….. %
% Luas Paving block/Luas Atap RS :
………… x 100 % = ………….. %
Pembuktian Lapangan
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

III. BANGUNAN RUMAH SAKIT

3
NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK TASI/FOTO
1 Memiliki SPO/panduan tentang : No & Tgl SPO/panduan
- Pengelolaan kesehatan lingkungan - Pengelolaan kesling :
- K3 kegiatan renovasi / pembangunan gedung √
- K3 kegiatan renovasi /
pembangunan gedung :

2 Memiliki Dokumen Pre-Construction Risk Pekerjaan konstruksi/renovasi

√
Assessment (PCRA) selama tahun 2019 (jika ada)
3 Penggunaan cat ramah lingkungan Bukti Dokumen Pengadaan
√
Pembuktian Lapangan
4 Penggunaan material bahan bangunan non porosif Bukti Dokumen Pengadaan
(tidak berpori) Pembuktian Lapangan
√

5 Penggunaan selubung bangunan untuk efisiensi ***) sebutkan Selubung bangunan : Kanopi
pencahayaan dan panas matahari lokasi transparan, jendela kaca, plafon
√ (gedung/blok kaca dll
/lantai)
Pembuktian Lapangan
6 Penggunaan material lokal dan ramah lingkungan ***) sebutkan Sebutkan ..................
lainnya lokasi Bukti Dokumen Pengadaan
√
(gedung/blok Pembuktian Lapangan
/lantai)
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

IV. PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3)

NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN DOKUMEN

ADA TDK TASI/FOTO KETERANGAN YANG
DIBUTUHKAN
1 Memiliki panduan atau SPO Pengelolaan B3 Pembuktian  Panduan/SPO
√
Lapangan
2 Tersedia daftar B3 (daftar inventory) yang Pembuktian  Daftar bahan
digunakan berikut lembar data pengamannya √ Lapangan kimia/B3
(Safety Data Sheet)  SDS
3 Ada ruang khusus penyimpanan B3 dan tertata Pembuktian
rapi sesuai prosedur √ Lapangan
4 Ada fasilitas penanganan keselamatan B3 : Pembuktian
APAR, Spill kit, eye washer, body washer, dll Lapangan di
TPS Limbah B3
√ dan Gudang B3

5 Penggunaan alat kesehatan non-merkuri : Total Alkes :  Tensimeter : ....

 Tensimeter, ………………. unit/.......%
 Termometer,  Termometer: ....
 Inkubator Laboratorium, Alkes dengan unit/.......%
 Termometer Ruangan, merkuri :  Inkubator
 Timbangan Merkuri ………… unit laboratorium : ..
 Lainnya : Sebutkan Rasio thd total .. unit/.......%
 …………………..  Termometer
alkes ….....… %
√ ruangan : ....
Alkes non unit/.......%
merkuri :  Timbangan
………… unit merkuri : ....
Rasio thd total unit/.......%
alkes ….....… %  ………………

Pembuktian
Lapangan
6 Rencana aksi dan inventarisasi penghapusan ***) isi tabel Dokumen
alkes mengandung merkuri √ lampiran Program/Kegiatan

4
NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TDK TASI/FOTO YANG
7 Penggunaan Digital Rontgen / Computed Jumlah pesawat Dokumen
Radiography rontgen:...... unit Pengadaan
Jumlah DR/CR
yang digunakan Pembuktian
: ........ unit Lapangan
√ Rasio : ......... %
DR/CR dari total
pesawat
rontgen

8 Penggunaan AC Non-CFC Jumlah AC : ...... Dokumen

unit Pengadaan
Jumlah AC Non-
CFC : ........ unit Pembuktian
√
Rasio : ......... % Lapangan
AC Non-CFC
dari total jumlah
AC
9 Penggunaan Kulkas/Freezer Non-CFC Jumlah Dokumen
kulkas/freezer : . Pengadaan
............. unit
Jumlah Pembuktian
kulkas/freezer Lapangan
Non CFC : ........
√
unit
Rasio : .......%
kulkas/freezer
Non CFC dari
total jumlah
kulkas/freezer
10 Upaya penggunaan pipa tanpa timbal Uraikan singkat Dokumen
di kolom ini pengadaan (No
Pembuktian & Tgl Kontrak
√ Lapangan pemilihan
spesifikasi pipa
tanpa timbal)
11 Upaya penggunaan deterjen ramah lingkungan Uraikan singkat Dokumen
di kolom ini pengadaan (No &
Pembuktian Tgl Kontrak
√ Lapangan pemilihan
spesifikasi
deterjen ramah
lingkungan)
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

V. PENGELOLAAN LIMBAH
NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TDK TASI/FOTO
A LIMBAH PADAT
1 SPO pengelolaan limbah padat No & Tgl SPO
√
Pembuktian Lapangan
2 Logbook Limbah B3 1 (satu) tahun terahir Pembuktian Lapangan, keaslian
dokumen
√

3 Neraca Limbah B3 1 (satu) tahun terahir Pembuktian Lapangan, keaslian

dokumen
√

5
NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TDK TASI/FOTO
4 Manifest Limbah B3 1 (satu) tahun terahir Pembuktian Lapangan, keaslian
dokumen
√

5 TPS limbah domestik yang memenuhi syarat Pembuktian Lapangan

√

6 TPS limbah B3 yang memenuhi syarat TPS telah berizin

√ Pembuktian Lapangan

7 Fasilitas komposting sampah organik/daun Rata-rata pupuk kompos

√ dihasilkan : ............. Kg/bulan
Pembuktian Lapangan
8 Fasilitas tempat sampah daur ulang Rata-rata sampah daur ulang
√ dihasilkan : .............. Kg/bulan
Pembuktian Lapangan
9 Upaya minimisasi penggunaan kertas (paperless)  Uraikan singkat di kolom ini
 Termasuk e-receipt, e-filling,
√
SIMRS, dll
 Pembuktian Lapangan
10 Upaya minimisasi penggunaan plastik  Uraikan singkat di kolom ini
√
 Pembuktian Lapangan
11 Upaya minimisasi limbah padat medis  Melakukan pengurangan sumber
penghasil limbah dengan
√
melakukan pemilahan limbah
padat medis
B LIMBAH CAIR
1 Hasil uji laboratorium per bulan outlet IPAL 1 Dari 12 hasil uji laboratorium air
(satu) tahun terakhir oleh laboratorium yang limbah, diketahui :
terakreditasi KAN ………… uji lab. memenuhi baku
√
mutu/standar
………… uji lab tidak memenuhi
baku mutu/standar
2 Fasilitas IPAL Kapasitas olah IPAL : 140 m3/hari
√ Vol air bersih digunakan : 183
m3/hari (rata-rata)
3 IPAL dilengkapi alat ukur debit outlet √ Pembuktian Lapangan
4 IPAL dilengkapi bak sampling √ Pembuktian Lapangan
5 IPAL dilengkapi tanda titik koordinat √ Lokasi koordinat (LS, LU, BB, BT)
6 IPAL dilengkapi simbol/petunjuk K3 Pembuktian Lapangan
√
C PENINGKATAN KAPASITAS SDM : PELATIHAN Terkait Pengelolaan Limbah
/ SERTIFIKASI √ Pembuktian Lapangan
D MANAJEMEN BANK SAMPAH Estimasi Income dari bank sampah
√ dalam setahun : Rp………………….
Pembuktian lapangan
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

VI. EFISIENSI ENERGI

NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN

KETERANGAN
ADA TDK TASI/FOTO
1 Ada kebijakan Pimpinan RS tentang Efisiensi Nomor : _________________
Energi √ Tgl disahkan : ____________
2 Total penghematan energi (KWh/Tahun) Dihitung dari penggunaan energi
baseline yang telah ditetapkan oleh
masing-masing RS dalam 3 tahun
terakhir
3 IKE (Intensitas Konsumsi Energi) Listrik Hasil perhitungan IKE :
Penggunaan Energi / GFA (Gross
Floor Area) = ………… kWh/m2 per
tahun

6
NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TDK TASI/FOTO

Ket : GFA di luar area parkir

Standar IKE RS = 288 kWh/m2 per
tahun
4 Penggunaan lampu ruangan dengan LED Jumlah total lampu ruangan : …..
Jumlah total lampu ruangan LED
yang terpasang : …………..
√ Rasio : ……….. % lampu ruangan
LED yang terpasang dari total
jumlah lampu ruangan
Pembuktian Lapangan
5 Penggunaan lampu PJU (Penerangan Jalan Jumlah total lampu PJU : 7
Umum) dengan LED Jumlah total lampu PJU
menggunakan lampu LED : 7

√ Rasio : 100 % lampu PJU

menggunakan lampu LED yang
terpasang dari total jumlah lampu
PJU
Pembuktian Lapangan
6 Penggunaan Capasitor Bank Pembuktian Lapangan

7 Penggunaan AC Split Hemat Energi Jumlah total AC Split : 278

Jumlah total AC Split Hemat Energi :
63
√ Rasio : 22,7 % AC Split Hemat
energi yang terpasang dari total
jumlah AC Split
Pembuktian Lapangan
8 Penggunaan AC Central Hemat Energi Jumlah total AC Central : 138
Jumlah total AC Central Hemat
Energi : 42
√ Rasio : 30,4 % AC Central Hemat
energi yang terpasang dari total
jumlah AC Central
Pembuktian Lapangan
9 Penggunaan sub-meteran listrik per blok/lantai Jumlah blok/bangunan : ………….
bangunan Jumlah blok/bangunan terpasang
sub-meteran listrik : .................
√ Rasio : …………. % blok/ bangunan
yang terpasang sub-meteran listrik
dari total jumlah blok/bangunan
Pembuktian Lapangan
10 Pemanfaatan Energi Terbarukan lainnya Jumlah total lampu PJU : ………
antara lain penggunaan PJU tenaga Jumlah total lampu PJU tenaga
surya/energi matahari surya : ..................
Rasio : …………. % lampu PJU
tenaga surya (energi matahari) yang
terpasang dari total jumlah lampu
PJU
Pembuktian Lapangan
11 Dokumen Pemantauan dan Evaluasi Dokumen pemantauan secara
Penghematan Energi manual (SOP, petugas yang
melaksanakan) atau menggunakan
Building Automatic System (BAS)
***) Isi Tabel Lampiran
Pembuktian Lapangan
12 Peningkatan kapasitas SDM :
a. Pelatihan/sertifikasi Terkait efisiensi energi
b. Penyebarluasan Informasi Terkait efisiensi energi
1) Sosialisasi/workshop
2) Media Promosi
- Poster Pembuktian Lapangan

7
NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TDK TASI/FOTO
- Spanduk Pembuktian Lapangan
- Stiker Pembuktian Lapangan
- Standing Banner Pembuktian Lapangan

- TV Media Pembuktian Lapangan

- Lain-lain Pembuktian Lapangan
13 Jadwal operasional dan pemeliharaan peralatan Dokumen Pemeliharaan
pengguna energi listrik Pembuktian Lapangan
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

VII. TATA KELOLA AIR

NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN

KETERANGAN
ADA TDK TASI/FOTO
1 Hasil uji laboratorium per 3-6 bulan air bersih 1 Dari ____ hasil uji laboratorium air
(satu) tahun terakhir oleh laboratorium yang bersih yang dilaksanakan ,
terakreditasi KAN diketahui :
______ uji lab. fisika-kimia
memenuhi baku mutu/standar
√ ______ uji lab fisika-kimia tidak
memenuhi baku mutu/standar
______ uji lab Mikrobiologi
memenuhi baku mutu/standar
______ uji lab mikrobiologi tidak
memenuhi baku mutu/standar
2 Kebijakan pimpinan RS tentang efisiensi air Nomor : _________________
√
Tgl disahkan : ___________
3 Memiliki SPO atau panduan tata kelola air SPO/Panduan termasuk
pemanfaatan air reject
√
hemodialisis, dll
Pembuktian Lapangan
4 Peningkatan kapasitas SDM :
a. Pelatihan/sertifikasi Terkait tata kelola air
b. Penyebarluasan Informasi Terkait tata kelola air
1) Sosialisasi/workshop
2) Media Promosi
- Poster Pembuktian Lapangan
- Spanduk Pembuktian Lapangan
- Stiker Pembuktian Lapangan
- Standing Banner Pembuktian Lapangan

- TV Media Pembuktian Lapangan

- Lain-lain Pembuktian Lapangan
5 Fasilitas daur ulang air limbah √ Volume air limbah terolah IPAL :
_______ m3
Volume air limbah didaur ulang :
_______ m3
Rasio : ____ % volume air limbah
didaur ulang dari total volume air
limbah terolah IPAL

8
NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TDK TASI/FOTO
Pembuktian Lapangan

6 Pemanfaatan daur ulang air bekas : Hasil Lab Air telah memenuhi
- Air bekas wudhu’ √ standar kualitas bersih Permenkes
No. 32 Tahun 2017
- Air kondensasi (AC) √ - Air bekas wudhu' : memenuhi /
- Air reject hemodialisis Tidak ada tidak (coret salah satu)
√ - Air kondensasi (AC) :
pelayanan
- Lainnya, Sebutkan : ………………………………. memenuhi / tidak (coret salah
satu)
- Air reject hemodialisis :
memenuhi / tidak(coret salah
satu)
- ...................... : memenuhi / tidak
(coret salah satu)
7 Penggunaan toilet dual flushing Total jumlah toilet : 174
Total jumlah toilet dual flushing
yang terpasang : 117
√ Rasio : 67,2 % toilet dual flushing
yang terpasang dari total jumlah
toilet
Pembuktian Lapangan
8 Pemasangan kran tekan Total jumlah kran : _______
Jumlah kran tekan terpasang : 2
√
Rasio : ____ % kran tekan
terpasang dari total jumlah kran
Pembuktian Lapangan
9 Pemasangan kran sensor Total jumlah kran : _______
Jumlah kran sensor terpasang : 6
Rasio : ____ % kran sensor yang
√ terpasang dari total jumlah kran
Pembuktian Lapangan

10 Pemasangan urinoir (peturasan) dengan tekan Total jumlah urinoir : _______

atau sensor Jumlah urinoir tekan/sensor
terpasang : _______
√ Rasio : ____ % urinoir
tekan/sensor yang terpasang dari
total jumlah urinoir
Pembuktian Lapangan
11 Tangki air/penyimpanan air bersih Pembuktian Lapangan
(rooftank/groundtank) tertutup √

12 Pemasangan sensor/pelampung air otomatis di Jumlah tangki air : 8

tangki air (rooftank/groundtank) untuk Jumlah tangki air dengan
menghentikan suplai ketika tangki penuh sensor/pelampung otomatis : 5
√ Rasio : ____ % tangki air yang
terpasang sensor/pelampung
otomatis dari jumlah tangki air
Pembuktian Lapangan
13 Pemasangan sub-meteran air per blok/bangunan Jumlah blok/bangunan : _______
Jumlah blok/bangunan terpasang
sub-meteran air : _______
√ Rasio : ____ % blok/bangunan
yang terpasang sub-meteran air
dari total jumlah blok/bangunan
Pembuktian Lapangan
14 Penyediaan alat pengolahan air minum steril Hasil lab uji air minum hasil
(reverse osmosis) sesuai baku mutu air minum olahan alat tersebut memenuhi
√ baku mutu air minum :
memenuhi / tidak (coret salah
satu)

9
 Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

VIII. KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN VEKTOR

NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK TASI FOTO
1 Memiliki SPO atau panduan pembersihan No & Tgl SPO/Panduan :
lingkungan di RS yang terintegrasi dan sesuai Pembuktian Lapangan
standar
√

2 Sertifikat kompetensi/pelatihan bagi petugas Total tenaga CS : 58 orang

Cleaning Service (CS) dari lembaga sertifikasi Tenaga CS yang bersertifikat
profesi yang diberikan lisensi oleh BNSP kompetensi : 38 orang
√ Rasio : 65,5 % tenaga CS yang
bersertifikat kompetensi dari total
tenaga CS
Pembuktian Lapangan
3 Memiliki SPO pemeliharaan kebersihan dan No & Tgl SPO/Panduan :
pengelolaan bahan kimia pembersih ramah √ Pembuktian Lapangan
lingkungan sesuai standar
4 Memiliki program pengendalian vektor Pembuktian Lapangan
√
(IPM /Integrated Pest Management)
5 Sertifikat kompetensi bagi operator IPM √ Pembuktian Lapangan
6 Dokumen pelaksanaan pengendalian vektor. Jika KN.01.03/8/0 Laporan/checklist/dst
pengendalian vektor menggunakan jasa pihak √ 045/2019 / 2 Pihak ketiga : No & Tgl MoU
ketiga, harus dilengkapi MoU Januari 2019 Pembuktian Lapangan
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

IX. PENGELOLAAN MAKANAN (DAPUR RUMAH SAKIT DAN KANTIN)

NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKU KETERANGAN

ADA TDK MENTASI/
FOTO
1 Hasil uji laboratorium makanan dan atau penjamah Dari _____ contoh hasil uji
makanan 1 (satu) tahun terakhir oleh laboratorium laboratorium makanan/penjamah
yang terakreditasi KAN yang dilaksanakan , diketahui :
√ _____ contoh memenuhi baku
mutu/standar
_____ contoh tidak memenuhi
baku mutu/standar
2 Memiliki Sertifikat : No sertifikat : ____________
- ISO; dan/atau √ Tgl Sertifikat : ____________
- Laik Sehat dari Dinas Kesehatan Setempat
3 Memiliki SPO atau panduan tentang pengelolaan No & Tgl SPO/Panduan
makanan Pembuktian Lapangan
√

4 Melakukan pemeriksaan kesehatan penjamah Surat Keterangan Sehat

√
makanan secara berkala minimal 6 bulan sekali Pembuktian Lapangan
5 Pelatihan bagi petugas penjamah makanan Laporan Pelatihan
√
Pembuktian Lapangan
6 Kelengkapan Alat Pelindung Diri (APD) Seperti : celemek, dll
√
Pembuktian Lapangan
7 Meminimalkan penggunaan kemasan habis pakai, Seperti : plastik, styrofoam, dll
tidak menggunakan peralatan/bahan penyajian Pembuktian Lapangan
yang mengandung bahan toksik dan bahan √
berbahaya lainnya

8 Transportasi makanan/trolley memenuhi standar Standar : mudah dibersihkan,

tidak berkarat, khusus membawa
√
makanan, tertutup
Pembuktian Lapangan
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

X. KUALITAS UDARA

10
NO NAMA DOKUMEN
ADA/YA
1 Hasil uji laboratorium emisi insinerator 1
(satu) tahun terakhir oleh laboratorium
yang terakreditasi KAN memenuhi
persyaratan
2 Hasil uji laboratorium emisi genset 1 (satu)
tahun terakhiroleh laboratorium yang
terakreditasi KAN memenuhi persyaratan
3 Hasil uji laboratorium emisi boiler 1 (satu)
tahun terakhir oleh laboratorium yang
terakreditasi KAN
4 Hasil uji laboratorium emisi kendaraan 1
(satu) tahun terakhir oleh laboratorium
yang terakreditasi KAN
5 Hasil uji laboratorium kualitas udara Ruang
Operasi 1 (satu) tahun terakhir oleh
laboratorium yang terakreditasi KAN
6 Hasil uji laboratorium kualitas udara ICU 1
(satu) tahun terakhir oleh laboratorium
yang terakreditasi KAN
7 Hasil uji laboratorium kualitas udara Ruang
Isolasi 1 (satu) tahun terakhir oleh
laboratorium yang terakreditasi KAN
8 Melakukan pengukuran emisi cerobong :
insinerator/ genset/boiler
9 Melakukan pengukuran emisi kendaraan
operasional RS
10 Fasilitas Kampanye Larangan Merokok
(KTR)
- Poster
- Spanduk
- Stiker
- Standing Banner
- Papan Informasi
- TV Media
- Lain-lain
11 Pemantauan dan evaluasi KTR
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”
XI. SOSIAL EKONOMI MASYARAKAT
CEKLIST *) DOKU KETERANGAN
TDK MENTASI/
FOTO
Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara
yang dilaksanakan, diketahui :
√ _____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku
mutu/standar
Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara
yang dilaksanakan, diketahui :
√ _____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku
mutu/standar
Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara
yang dilaksanakan, diketahui :
√ _____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku
mutu/standar
Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara
yang dilaksanakan, diketahui :
√ _____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku
mutu/standar
Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara
yang dilaksanakan, diketahui :
_____ titik memenuhi baku mutu/standar
√
_____ titik tidak memenuhi baku
mutu/standar
Tidak ada Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara
pelayanan yang dilaksanakan, diketahui :
_____ titik memenuhi baku mutu/standar
√ _____ titik tidak memenuhi baku
mutu/standar
Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara
yang dilaksanakan , diketahui :
√ _____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku
mutu/standar
Frekuensi : ____ kali per thn (insinerator)/
√ Frekuensi : ____ kali per thn (genset)/
Frekuensi : ____ kali per thn (boiler)
Frekuensi : ____ kali per thn
Pembuktian Lapangan
Pembuktian Lapangan
Pembuktian Lapangan
Pembuktian Lapangan
Pembuktian Lapangan
Pembuktian Lapangan
Pembuktian Lapangan
Dokumen (SK Tim, Petugas Pemantau
dll)
Pembuktian Lapangan
11
NO NAMA DOKUMEN CEKLIST *) DOKU KETERANGAN
MENTASi /
FOTO
ADA/YA TDK
1 Apakah ada komplain/teguran masyarakat sekitar Jika ada sebutkan hal yang
dalam 6 bulan terakhir? √ menjadi komplain masyarakat
tersebut
2 Apakah ada penduduk setempat (batas wilayah Jika ada sebutkan berapa
√
kecamatan) yang bekerja di RS ini ? jumlahnya ........
3 Apakah RS ini memberikan manfaat (sosial Jika ya, sebutkan bentuk
ekonomi) kepada masyarakat sekitar (batas wilayah manfaat tersebut.
√
kecamatan) atau bahkan masyarakat skala lebih
besar ?
4 Apakah ada CSR yang terkait dengan green Jika ya, sebutkan bentuk CSR
√
hospital yang diberikan ke masyarakat sekitar ? yang diberikan tersebut.
Keterangan : *) Isi dengan tanda “√”

XII. INOVASI LAIN TERKAIT IMPLEMENTASI GREEN HOSPITAL

1. Bank Sampah
2. Komposting

XIII. PENGHARGAAN KESEHATAN LINGKUNGAN LAINNYA (3 TAHUN TERAKHIR)

1. Proper biru tahun 2016
2. Proper biru tahun 2016

XIV. LAMPIRAN (TABEL/GRAFIK) KINERJA IMPLEMENTASI GREEN HOSPITAL

1. Rencana Aksi dan Inventarisasi Penghapusan Alkes Mengandung Merkuri
2. Total Pemakaian Listrik
3. Pemantauan Penggunaan Energi Pada Peralatan Pemanfaat Energi
4. Total Pemakaian Air

12