Nama Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Permohonan berlaku maks. 5 hari kerja, mohon di kosongkan tanggal dahulu)

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Permohonan Izin Operasional
Incinerator .............

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin / rekomendasikan pengolahan limbah bahan
berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut:

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat dan / atau

Domisili
4. Nomor Telp / Faksimili ( ) /( )

5. Alamat e-mail

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama
2. Alamat Perusahaan
Kode Pos:
3. Alamat Lokasi Kegiatan
Kode Pos:
4. Nomor Telp / Faksimili ( ) /( )
5. Alamat e-mail
6. NIB (Nomor Induk Diisi setelah mendapatkan NIB dari OSS
Berusaha)
7. Bidang Usaha /
Kegiatan
8. Akta Pendirian Nomor .......
Perusahaan / Akta Tanggal .....
Perubahan
9. Nama dan Nomor Nama : Fera Safitri
Telepon yang Bisa Nomor Telp : 082299991750
Dihubungi (sesuai
dengan surat kuasa)
Formulir 3. Persyaratan Administrasi
Izin Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya Beracun
1. a. Surat Keputusan : Jenis Nomor dan Tanggal Penerbit Keterangan
Kelayakan Dokumen Izin /
Lingkungan / Rekomandasikan /
Rekomendasi UKL – Persetujuan
UPL dan Izin
Lingkungan
 Dokumen Lingkungan Dilampirkan Lengkap
b. Lembar Pernyataan : Tanggal .......
Keabsahan Dokumen Ditandatangani oleh .........
 Dokumen Dilampirkan
c. Akta Pendirian : Nomor .......
Perusahaan / Akta Tanggal .......
Perubahan  Dokumen Dilampirkan
d. Izin Lokasi : Nomor .......
 Dokumen Dilampirkan
e. SIUP / IUT / IUI : Nomor .......
 Dokumen Dilampirkan
f. IMB : Nomor .......
 Dokumen Dilampirkan
2. Surat Keputusan Izin : Nomor .......
Tempat Penyimpanan Tanggal .......
Sementara (TPS) Limbah  Dokumen Dilampirkan
B3
3. Surat Izin Pembuangan : Nomor .......
Limbah Cair (IPLC) Tanggal .......
 Dokumen Dilampirkan

Formulir 3a. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 Dari
Kegiatan Lain
1. Fotocopy asuransi :
pencemaran lingkungan 
hidup
2. Memiliki Laboratorium :
Analisa dan / atau Alat 
Analisis Limbah B3
3. Memiliki Tenaga Terdidik :
Bidang Analisis dan / atau 
Pengelolaan Limbah B3
Formulir 4. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3
1. Deskripsi mengenai lokasi: : Incinerator terletak di posisi :
a. Tata Letak (layout) Sebelah Utara : .......
insinerator di lokasi Sebelah Barat : .......
Sebelah Timur : .......
kegiatan
Sebelah Selatan : .......
Titik Koordinat Incinerator :
............
Luas Incinerator ....... meter2 (m2)
 Dokumen Dilampirkan
b. Tata Letak (layout) : Rumah Sakit terletak di posisi :
lokasi kegiatan terhadap Sebelah Utara : .......
bangunan disekelilingnya Sebelah Barat : .......
Sebelah Timur : .......
Sebelah Selatan : .......
Titik Koordinat Rumah Sakit :
............
Luas Rumah Sakit ....... meter2 (m2)
 Dokumen Dilampirkan
: Terdapat tulisan “Fasilitas Pengolahan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun”, “Yang Tidak Berkepentingan
c. Papan nama Dilarang Masuk”, dan “Area Dilarang Merokok” disekitar
Incinerator
 Dokumen Foto Dilampirkan
2. Deskripsi mengenai limbah : Jenis limbah B3 yang kan dikelola :
B3 yang akan diolah / - ...........
dibakar: - ........... dst
a. Jenis-jenis limbah B3
b. Karakteristik per jenis : Karakteristik limbah B3 yang akan dikelola :
limbah B3 - ...........
- ........... dst
c. Jumlah limbah B3 : Jumlah limbah B3 yang akan dikelola ....... Kg / Jam
d. Komposisi jenis limbah Komposisi limbah B3 yang akan dikelola :
B3 Jenis Limbah Kuantitas (kg/h)

Total
 e. Komposisi kimia organik :
limbah B3 yang dibakar :
 Uji karakteristik
 Proksimat analisis
(heating value)
 Kandungan BTX
(Benzene, Toluene,
Xylene), Total 
Organic Halide,
Chorinated Phenol
 Test khusus (mengacu
pada komponen-
komponen dalam
Lampiran 3 PP No. 85
Tahun 1999).
f. Uraian tentang asal : Limbah B3 yang akan dikelola berasal dari ruangan :
limbah B3 yang akan - .......
diolah - .......dst
3. Deskripsi mengenai : Desain Incinerator telah dibuat oleh
insinerator: PT. Cahaya Mas Cemerlang dengan
a. Desain rinci (DED/ Tinggi cerobong ...... meter dari permukaan tanah
Detailed Engineering Diameter cerobong ...... meter
Design) insinerator  Dokumen Dilampirkan
b. Dokumentasi (foto) : Menggunakan sistem pengumpanan secara .......
sistem pengumpanan  Dokumen Foto Dilampirkan
lmbah B3 secara semi
otomatis (misal: lift
bucket)
c. Dokumentasi (foto) : - Memiliki 2 ruang bakar / chamber
insinerator yang - Suhu input :
dilengkapi dengan Suhu input chamber 1 : ....0C
Suhu input chamber 2 : ....0C
keterangan mengenai
- Suhu operasional :
fasilitas pendukungnya Suhu operasional chamber 1 : ....0C
dengan suhu input pada Suhu operasional chamber 2 : ....0C
chamber 1, dan chamber - Memiliki Wet Scrubber
2, suhu operasional pada - Tinggi cerobong ..... meter dari permukaan tanah
chamber 2 dan chamber - Memiliki lubang sampling
2 pada saat komisioning - Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan
alat. sample berupa tangga
 Dokumen Foto Dilampirkan
4. Deskripsi mengenai proses : SOP Tata Cara Pengoperasian Incinerator
pembakaran No. Dokumen : .........
Tanggal : .......
 Dokumen SOP Dilampirkan
5. Deskripsi mengenai
pengelolaan terhadap hasil
insinerasi
6. Flowsheet lengkap proses
pengelolaan limbah B3
7. Uraian jenis dan spesifikasi
teknis pengelolaan dan
peralatan yang digunakan
yang berisi tentang:
a. Spesifikasi insinerator
b. Teknik pengukuran suhu
di ruang bakar (chamber
1 dan chamber 2) dan
setelah scrubber atau di
cerobong
c. Jumlah Burner
d. Spesifikasi alat
pengendali pencemaran
udara
e. Perhitungan teoritis
waktu tinggal limbah B3
8. SOP dan perlengkapan
peralatan tanggap darurat
9. Tata letak saluran untuk
pengelolaan limbah cair
yang dihasilkan dari
kegiatan pembakaran
10. Laporan realisasi kegiatan
pengolahan
: a. SOP NamaPengelolaaan
incinerator terhadap hasil :Insinerasi
.......
b. No. Dokumen
Kapasitas : .........
insinerator : ......... Kg / Jam
c. Tanggal : .......System
Waste feeding : Semi Otomatis
d. Suhu primary
 Dokumen SOP Dilampirkanchamber : 800 - 1.0000C
: 1.000 - 1.2000C
: e. Input:
Suhu secondary chamber
f. Volume primary chamber : ........ meter3
g. ..........
Volume secondary chamber : ........ meter3
Proses
Tinggi: cerobong (dari permukaan
h. .......... : ........ meter
tanah)
i. Output
Diameter: cerobong : ........ meter
j. ..........
Bahan bakar : ........
k. Dokumen
Sistem umpanDilampirkan : Lift Bucket
l. Alat pengendali pencemaran udara : Wet Scrubber
:
: Teknik pengukuran menggunakan Thermocouple sebagai
sensor panas yang akan di alirkan melalui kabel Thermo
lalu diterima oleh Thermocontrol yang menunjukan angka
suhu panas dalam chamber.
 Dokumen Foto Dilampirkan
: Memiliki ........ buah burner di Incinerator
 Dokumen Foto Dilampirkan
: Spesifikasi Wet Scrubber :
- ..........
- ..........
: Waktu tinggal limbah B3 ruang bakar 1 : ...... detik
Waktu tinggal limbah B3 ruang bakar 2 : ...... detik
 Dokumen Dilampirkan
: SOP Perlengkapan peralatan tanggap darurat
No. Dokumen : .........
Tanggal : .......
 Dokumen SOP dan Foto Dilampirkan
: Saluran limbah cair mengalir dari bak scrubber.
menuju ke ......
 Dokumen Dilampirkan
: Permohonan Baru
Formulir 5. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3*
1. Nama : Fera Safitri
Jabatan : Technical Administrasi
2.
PT. Cahaya Mas Cemerlang
3. Surat Kuasa : -
Alamat dan / atau Domisili : Kawasan Industri Pulogadung, Jl. Rawa Gelam II No. 3
4.
Jakarta Timur Kode Pos: 13260
5. Nomor Telp / Faksimili : (021) 4602345 / 082299991750
6. Alamat e-mail : Fera.safitri2018@gmail.com
*tidak diwajibkan diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan perundang –
undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon dan

cap perusahaan

Bermaterai 6000

(NAMA LENGKAP
PEMOHON/DIREKTUR)